【正文】 。各級中醫(yī)藥管理部門要按照要求，切實加強組織領導，加強人員培訓，在組織實施并完成中醫(yī)醫(yī)院評審工作基礎上，分層次開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動，分期分批進行指導和督查。中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動開展情況將作為下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重要參考，檢查評估分數(shù)按照35%比例計入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審得分。各省級中醫(yī)藥管理部門組織專家對本轄區(qū)各級各類中醫(yī)醫(yī)院 持續(xù)改進活動情況進行檢查評估并形成書面報告，報送至國家中醫(yī)藥管理局。（四）檢查評估。各省級中醫(yī)藥管理部門適時對中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動重點工作情況進行指導和督導，確保實施效果。（三）指導督查和動態(tài)考核。三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年2月—2014年12月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2015年6月。各省級中醫(yī)藥管理部門根據(jù)通知和活動要求，部署本轄區(qū)持續(xù)改進活動。三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年1月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月。6．對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。2．加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。（六）其他。2．按要求積極使用小包裝中藥飲片。（五）藥事管理。2．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)臨床療效。1．實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。4．研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。2．按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。（三）科室建設與管理。3．認真開展中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核工作。1．落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。3．積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1．醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。二、活動范圍各級各類中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院，下同），重點是公立中醫(yī)醫(yī)院。為保證有關工作的順利開展，制定本方案。醫(yī)務部2015年4月2日第五篇：中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案近年來，國家中醫(yī)藥管理局在全國范圍內組織開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評審工作，對引導中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮了重要作用。（共5分，得分5分） 對制定的整改措施進行逐條實施，個別措施因多種原因未落實到位?？剖姨岢鍪褂檬中l(wèi)生用品（洗手液、速干手消毒劑、干紙巾）、科室覺得成本高，不愿作為日常用品，望上級領導開會研究。（共5分，得分5分） 制定全院及重點部門消毒與隔離制度，對重點科室“多重耐藥菌患者”消毒隔離防護，終末消毒。麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師記錄完整。（共5分，得分5分） 建立健全手術安全核查制度、風險評估制度及工作流程。六、其他 建立健全查對制度，并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁，讓全院醫(yī)師知曉并嚴格執(zhí)行。（共90分，得分78分）整改措施：督促科室定期對診療方案進行療效分析、總結評估。 各科室均按照國家中醫(yī)藥管理局要求，對該科室的診療方案的實施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結、評估。持續(xù)改進措施：進行劑型改進加強非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓。湯劑服用不方便，有部分患者不愿意口服中藥。從病案室查30份歸檔病歷，其中19份未執(zhí)行診療方案，11份部分執(zhí)行，其中7份病歷中體現(xiàn)診療方案的基本診斷、治療思路及方法，治療方法與診療方案相符；4份治療方法與診療方案不符。 各臨床科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)診療方案涉及的病種，結合我院實際及本科室專業(yè)，制定本科室民族醫(yī)診療方案，每個科室至少3個病種，其診療方案的基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）齊全。請示上級領導增加中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責臨床路徑管理工作。我院外科、婦科現(xiàn)無民族醫(yī)臨床路徑病種。通過臨床路徑試點工作的開展，我們進一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數(shù)，病種同比總費用、住院天數(shù)均較未進入路徑者減少，提高了工作效率。我院對實施臨床路徑的試點病種相關指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室臨床路徑管理小組織對相關病例進行討論，分析退出路徑原因及存在問題。我院自2011年6月4日對臨床路徑進行試運行，2013年8月26日正式啟動臨床路徑電子系統(tǒng)，2014年確定6個專業(yè)、26個病種。四、民族醫(yī)臨床路徑和民族醫(yī)診療方案推廣實施 我院12個一級臨床科室除蒙醫(yī)風濕病科、蒙醫(yī)內科、外科、婦科其余科室均實行由國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)臨床路徑，選定的病種均符合本科室收治前三名。（共7分，得分5分）存在問題：服務量呈每年遞減，超過了百分之五。（共7分，得分7分） 有健康管理資料，并開展了評估工作。 目前已開展健康體檢和評估工作，民族醫(yī)技術方法干預，干預服務有相應的工作記錄，記錄完整。達到要求（總分8分，得分8分） 現(xiàn)門診設立民族醫(yī)綜合治療區(qū)的科室有蒙醫(yī)風濕科，田雨青工作室，針灸科，皮膚專科，蒙醫(yī)內科、腦病一科、康復科、肺脾胃肝膽科、糖腎科，骨傷科、普外婦科以上科室都開展民族醫(yī)綜合治療工作，開設民族綜合治療室的科室占臨床科室總數(shù)的91%。均達到國家要求。 質控辦，未檢查 質控辦，未檢查 積極開展民族醫(yī)診療技術項目、民族醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務。（共8分，得分5分）整改措施：鼓勵科室開展特色服務項目，并將納入績效考核。（共9分，得分9分） 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任以上醫(yī)師的臨床水平和能力均達到要求。 開展民族醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓，2014年共培訓6場，參加人員共131人，對各科室臨床路徑管理員進行重點培訓。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。在自查工作中存在問題：非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓存在工作時間與培訓時間沖突，常因在單位排班而無法參加培訓。共培訓26場，培訓人次138人。本著客觀、科學、公平、公正、公開的原則，對各位參加考核的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從職業(yè)道德、工作業(yè)績和業(yè)務水平三個方面進行了民族醫(yī)藥知識與技能考核，本周期考核醫(yī)師總人數(shù)100人，合格100人，圓滿完成考核任務。二、隊伍建設 2014第二周期醫(yī)師定期考核于7月14日前結束簡易程序考核工作。通過長期的支援合作，我們也發(fā)現(xiàn)了工作中的一些不足之處，工作壓力增大，技術人員短缺，導致支援工作受阻；支援醫(yī)院與受援醫(yī)院之間缺少溝通與互動，部分基層醫(yī)生對中醫(yī)藥適宜技術掌握還不熟練，應進一步端正學習態(tài)度，結合中醫(yī)藥基本知識與技能培訓，同時我院出診專家也要加強技術指導。 積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機構推廣應用民族醫(yī)藥事宜技術。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥一致。在今后工作中，我院將存在的問題及不足的地方重點進行改進，進一步完善管理制度，提高服務意識，以嚴肅認真的態(tài)度、求真務實的作風，認真貫徹落實”以病人為中心“的服務理念，落實好各項具體工作，做到內涵建設和外延發(fā)展并重，醫(yī)療、科研、教學工作并舉，醫(yī)療技術和服務質量同步提高，為促進中醫(yī)藥事業(yè)的又好又快發(fā)展做出積極貢獻。并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。對信息不完整的報告單重新設置（特別是部分體液報告單統(tǒng)一設置成電子版），做到所有報告單檢驗標本收到時間、檢驗報告發(fā)放時間精確到分；嚴格按照實驗室生物安全要求，成立HIV初篩實驗室；出臺新的經(jīng)濟方案，鼓勵臨床醫(yī)生充分利用微生物設施，為臨床合理用藥提供指導；充分發(fā)揮現(xiàn)有設備功能，努力增收節(jié)支，讓醫(yī)院設備的效益最大化；每季組織全體醫(yī)護人員及科內人員，學習《中華人民共和國獻血法》1次，并要求醫(yī)務人員嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關制度與流程和輸血全過程的質量控制。四是影像方面：著力引進影像專業(yè)人才，規(guī)范科室內人員配備；對現(xiàn)有的人員，采取培訓、進修、學習等多種方式，提高自身素質及業(yè)務水平。二是加強醫(yī)院信息建設的投入，盡早完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建成現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。完善醫(yī)院其它各項工作。五是立即重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。7月30日前，每個臨床科室設置護士值班室，并配備基本設施。醫(yī)院積極向縣政府爭取護士編制，力爭每年選拔一定比例的優(yōu)秀臨聘護士入編，讓臨聘護士工作有盼頭，有希望，以調動其工作積極性，增強其主人翁意識和歸屬感，從而穩(wěn)定護理隊伍。醫(yī)院政工科在8月底前完成2013年護理人員招聘工作，將在近期內繼續(xù)招聘8名護士。完善醫(yī)院護理工作。四是加強醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。二是在資金投入方面：醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產(chǎn)房設備設施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的望到設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。重視醫(yī)院感染管理工作，一是在人員方面：在原來人員不變的基礎上，再增加12名專業(yè)人員。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。進一步落實醫(yī)療核核心制度，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例