【正文】 醫(yī)臨床路徑病種。民族醫(yī)臨床路徑在臨床應(yīng)用方面欠缺科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑相關(guān)政策、知識(shí)還不熟悉，對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚對(duì)民族醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況的總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，未提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議職能部門(mén)沒(méi)有專(zhuān)人管理臨床路徑工作，無(wú)法檢查科室臨床路徑的實(shí)施情況（共150分，得分50分）整改措施：目前國(guó)家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種，蒙醫(yī)內(nèi)科、蒙醫(yī)風(fēng)濕病科在積極總結(jié)整理相關(guān)資料，收集病歷信息，擬定符合本符合本科室相關(guān)病種的民族醫(yī)臨床路徑我院外科婦科無(wú)中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，外科只有醫(yī)師一名，且執(zhí)業(yè)類(lèi)別為臨床，由于專(zhuān)業(yè)受限，且工作壓力大，科室技術(shù)人員短缺，導(dǎo)致臨床路徑工作開(kāi)展受阻。請(qǐng)示上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)增加中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部應(yīng)設(shè)專(zhuān)人管理臨床路徑工作，派出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 各臨床科室根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)診療方案涉及的病種，結(jié)合我院實(shí)際及本科室專(zhuān)業(yè)，制定本科室民族醫(yī)診療方案，每個(gè)科室至少3個(gè)病種，其診療方案的基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）齊全。（共20分，得分20分）民族醫(yī)在診療方案中應(yīng)用不到位。從病案室查30份歸檔病歷，其中19份未執(zhí)行診療方案，11份部分執(zhí)行，其中7份病歷中體現(xiàn)診療方案的基本診斷、治療思路及方法，治療方法與診療方案相符；4份治療方法與診療方案不符。（共150分，得分47分）存在問(wèn)題：目前主要的困難在于，大部分臨床醫(yī)師對(duì)民族醫(yī)診療技術(shù)不熟悉，知識(shí)掌握不到位，不能很好的應(yīng)用于臨床。湯劑服用不方便，有部分患者不愿意口服中藥。有少部分患者抵制中、蒙藥，認(rèn)為療效不肯定。持續(xù)改進(jìn)措施：進(jìn)行劑型改進(jìn)加強(qiáng)非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。加強(qiáng)中醫(yī)藥的宣傳，讓更多的患者認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。 各科室均按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，對(duì)該科室的診療方案的實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估。個(gè)別科室的總結(jié)分析不到位。（共90分，得分78分）整改措施：督促科室定期對(duì)診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評(píng)估。 科室醫(yī)師對(duì)臨床路徑掌握不全面，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師基本能夠運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑，但未對(duì)實(shí)施臨床路徑療效進(jìn)行評(píng)價(jià)（總分50分，得分20分）整改措施：組織院內(nèi)學(xué)習(xí)，科內(nèi)學(xué)習(xí)，督促科室定期對(duì)診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評(píng)估。六、其他 建立健全查對(duì)制度，并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁(yè)，讓全院醫(yī)師知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)使用姓名、性別床號(hào)、住院號(hào)等至少兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（共5分，得分5分） 建立健全手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及工作流程。并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁(yè)，讓手術(shù)科室知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師記錄完整。（共5分，得分5分） 制定“危急值”制度與工作流程（共5分，得分5分） 建立健全醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)、完善醫(yī)院感染管理制度，制定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)院感預(yù)防控制措施。（共5分，得分5分） 制定全院及重點(diǎn)部門(mén)消毒與隔離制度，對(duì)重點(diǎn)科室“多重耐藥菌患者”消毒隔離防護(hù)，終末消毒。（共5分，得分5分）制定針對(duì)性的控制措施及主要部位院感染預(yù)防措施，但由于我院未發(fā)生感染患者，以致無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)做評(píng)估（共5分，得分5分）整改措施：盡快建立院感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，便于開(kāi)展日常各項(xiàng)工作的檢測(cè)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染的發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差?？剖姨岢鍪褂檬中l(wèi)生用品（洗手液、速干手消毒劑、干紙巾）、科室覺(jué)得成本高，不愿作為日常用品，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)會(huì)研究。 每年制定整改計(jì)劃和解決措施，對(duì)在持續(xù)改進(jìn)的工作中發(fā)現(xiàn)的部分問(wèn)題予以記錄，不能解決的上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，開(kāi)會(huì)研究并制定整改措施。（共5分，得分5分） 對(duì)制定的整改措施進(jìn)行逐條實(shí)施，個(gè)別措施因多種原因未落實(shí)到位。（共15分，得分9分）整改措施：對(duì)未解決的問(wèn)題繼續(xù)跟進(jìn)，向上級(jí)部門(mén)請(qǐng)示，爭(zhēng)取盡快落實(shí)。醫(yī)務(wù)部2015年4月2日第五篇：中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案近年來(lái)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在全國(guó)范圍內(nèi)組織開(kāi)展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和2012年啟動(dòng)的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，對(duì)引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮了重要作用。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和評(píng)審工作基礎(chǔ)上，針對(duì)存在的問(wèn)題和有關(guān)重點(diǎn)工作，國(guó)家中醫(yī)藥管理局決定開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理。為保證有關(guān)工作的順利開(kāi)展，制定本方案。一、活動(dòng)目的深入貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》精神，繼續(xù)推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。二、活動(dòng)范圍各級(jí)各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院，下同），重點(diǎn)是公立中醫(yī)醫(yī)院。三、重點(diǎn)工作（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施。1．醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。3．積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（二）隊(duì)伍建設(shè)。1．落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。2．護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。3．認(rèn)真開(kāi)展中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核工作。4．積極開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（三）科室建設(shè)與管理。1．醫(yī)院名稱(chēng)和科室命名規(guī)范。2．按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。3．積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和多專(zhuān)業(yè)一體化服務(wù)。4．研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。5．參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。（四）中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)臨床方案推廣實(shí)施。1．實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。2．在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。3．在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（五）藥事管理。，確保中藥飲片質(zhì)量。2．按要求積極使用小包裝中藥飲片。，合理應(yīng)用抗菌藥物。（六）其他。1．制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。2．加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。5．實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。6．對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。四、組織實(shí)施（2013年1月—2015年12月）（一）動(dòng)員部署。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2013年1月；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月。國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織召開(kāi)全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)會(huì)議，進(jìn)行動(dòng)員部署。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)根據(jù)通知和活動(dòng)要求，部署本轄區(qū)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）自查自糾。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2013年2月—2014年12月；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2015年6月。中醫(yī)醫(yī)院按照中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)重點(diǎn)工作，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審情況，制定本單位的活動(dòng)實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。（三）指導(dǎo)督查和動(dòng)態(tài)考核。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2014年6月；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2014年2月—2015年1月。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)重點(diǎn)工作情況進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)，確保實(shí)施效果。國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核。（四）檢查評(píng)估。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2014年7—2015年6月；二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院：2015年1月—12月。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)本轄區(qū)各級(jí)各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)院 持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)情況進(jìn)行檢查評(píng)估并形成書(shū)面報(bào)告，報(bào)送至國(guó)家中醫(yī)藥管理局。國(guó)家中醫(yī)藥管理局將組成專(zhuān)家組適時(shí)對(duì)各級(jí)各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行抽查，并以各種形式通報(bào)各地中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)開(kāi)展情況，同時(shí)對(duì)未按要求貫徹落實(shí)的，進(jìn)行通報(bào)。中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)開(kāi)展情況將作為下一周期中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的重要參考，檢查評(píng)估分?jǐn)?shù)按照35%比例計(jì)入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審得分。五、工作要求各級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)和中醫(yī)醫(yī)院要進(jìn)一步提高對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)重要性的認(rèn)識(shí)，把發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)做為公立中醫(yī)醫(yī)院改革的重要工作來(lái)抓，要克服松懈情緒，保證重視程度不降低，工作力度不減弱，以開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)為抓手，持續(xù)深入地推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。各級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)要按照要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，在組織實(shí)施并完成中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作基礎(chǔ)上，分層次開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，分期分批進(jìn)行指導(dǎo)和督查。各中醫(yī)醫(yī)院要認(rèn)真總結(jié)本單位評(píng)審工作，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)工作，深入分析存在問(wèn)題和原因，制定整改方案，完善制度和措施，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。