【正文】 （四）長期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關，又與護士核對醫(yī)囑有關)中度缺陷：（1）醫(yī)。輕度缺陷：（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯數(shù)字，填寫錯誤或遺漏。（三）三測單缺陷中度缺陷：（1）測單上的各項記錄內容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如：1）出入水量記錄不一致；2）大、小便記錄與護理記錄單不一致；3）醫(yī)療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄； 4）輔助呼吸時，未用“A”表示。（二）入院告知書缺陷中度缺陷： 缺被告知人簽名。（一）入院評估單缺陷中度缺陷：（1）24h內未完成；（2）有過敏史者未詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；（3）記錄內容填寫與護理記錄明顯不一致，影響對病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護理記錄單的記錄不相符； 2)入院時發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實際情況不符等。Ⅳ級(不合格)：3個中度缺陷。Ⅱ級(良)：1個中度缺陷，或6－9個輕度缺陷。附4：護理文書書寫評價標準護理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單。重度缺陷嬰兒室由于查對不嚴，抱錯嬰兒，致嬰兒產生嚴重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。中度護理缺陷未認真觀察嬰兒情況，致使發(fā)生變化貽誤搶救者。嬰兒未及時安放標記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。以上情況增加病人痛苦，造成嚴重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護理缺陷，無影響或及時發(fā)現(xiàn)予以補救者為輕度護理缺陷。1消毒滅菌器出現(xiàn)故障未及時報維修，影響物品滅菌者。未按操作規(guī)程進行，致使消毒包內用物不合要求者。消毒包寫錯消毒日期者。錯將未消毒物發(fā)給使用者，或包內內容物與標簽不符者。無菌物品不合要求，及各種管道、注射器內有異物。（四）供應室護理缺陷高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標準者。手術時使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發(fā)生神經損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。重度護理缺陷：接錯患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴重者為重度缺陷。接錯手術病人或擺錯手術體位，在消毒皮膚以前發(fā)現(xiàn)者為中度護理缺陷。術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者，但未造成嚴重后果者（體外找到為護士缺陷，體內找到為醫(yī)師缺陷）。中度護理缺陷：手術標本丟失或未及時送檢影響診斷或增加病人痛苦者。未按規(guī)定進行各項消毒滅菌工作，但經及時補救未造成影響者。未按要求進行術前術后訪視病人者（除病人不在除外）。（三）手術室護理缺陷 輕度護理缺陷：手術包內器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。（13）留取血液標本和特殊標本不符合要求或錯留標本、未及時送檢，影響結果和患者治療者為中度缺陷；無明顯影響或及時糾正者為輕度缺陷。（11）錯做、漏做一般治療和護理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無明顯影響為輕度缺陷。（9）昏迷躁動患者使用保護性約束工具，未開醫(yī)囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護理不當發(fā)生組織損傷為重度護理缺陷。（7）危重患者、老年人、小兒等因護理不周發(fā)生墜床，造成嚴重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無明顯影響者為輕度缺陷?；蛎娣e在1%以內者為中度缺陷，Ⅰ176。（6）因熱敷導致患者燙傷深Ⅱ176。（4）不嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程，造成嚴重感染或院內交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無菌性膿腫不屬此范圍）。（2）違反操作規(guī)程或交接班不嚴導致輸血錯誤，后果嚴重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯尸體者為重度缺陷。（3）不認真觀察產程，未經消毒分娩于廁所、地上或造成會陰三度撕裂、損傷重要器官，導致功能障礙甚至產婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。未及時發(fā)現(xiàn)患者死亡，造成嚴重后果者為重度缺陷。（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對患者造成嚴重后果者為重度缺陷；及時發(fā)現(xiàn)處理，影響較小者為中度缺陷，及時發(fā)現(xiàn)，未造成影響者為輕度缺陷。（7）錯發(fā)治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對治療有一定影響為中度缺陷，錯發(fā)、漏發(fā)一般飲食為輕度缺陷。（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（4）.應做過敏試驗的藥物，未做過敏試驗用藥，后果嚴重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結果又重做為中度缺陷；已做皮試而結果記錄不及時為輕度缺陷。（3）錯給、漏給毒、麻、限、劇類藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時發(fā)現(xiàn)彌補者為輕度缺陷。用藥方面的缺陷（1）口服藥發(fā)放的缺陷包括錯發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)，發(fā)藥后對病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯服、誤服。（3）護理人員由于語言和行為不符合護理人員行為道德規(guī)范，影響患者身心健康，無不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（二）臨床科室護理缺陷語言及行為規(guī)范方面的缺陷（1）對急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導致重大醫(yī)療糾紛或構成醫(yī)療事故者為重度缺陷。護理監(jiān)管不嚴，無執(zhí)業(yè)注冊護士或實習期護士單獨從事技術護理操作或書寫護理記錄，造成嚴重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫(yī)療糾紛隱患為中度缺陷。護理缺陷的種類及分度判定標準如下：（一）護理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴，職責不明，業(yè)務培訓不到位，對病人存在的不安全因素缺乏預見性或未采取措施，護理人員配置及派班不合理等，均屬護理管理缺陷。因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。在做好準備并按操作規(guī)程進行檢查治療時，發(fā)生意外情況者。患者及其家屬不配合診治與護理為主要原因而造成不良后果者。非護理缺陷的范疇由于病情或患者體質特殊而發(fā)生難以預料和防范的不良后果者。：護理缺陷增加患者痛苦，浪費國家財產，或遺漏治療、重要護理措施和護理記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患，但未造成嚴重后果者。根據(jù)護理缺陷對患者形成負面影響的程度，分為輕、中、重三度。嚴重差錯：、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性 皮試結果未及時記錄，已發(fā)生過敏反應但未發(fā)生嚴重不良后果者；，出現(xiàn)毒 性反應未造成嚴重后果者；、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果者； ，取錯血、輸錯血，未造成 嚴重后果者；，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于33cm；、燙傷，%者； 、掛錯患者姓名、性別牌，造成后果者；，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發(fā)生感染者； ，有一定后果者； 、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果者；，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者；，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者；，因管理不善設備在搶救時無法正常使用者。嚴重差錯：，不需外科治療自行吸收者； ，面積＞1 cm者； ；。嚴重差錯：、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者； ，損壞醫(yī)療儀器或部件者； ，且發(fā)出了錯誤報告； ，且有重大遺漏者。六、藥劑科 一般差錯：、遺漏或發(fā)錯藥，并及時發(fā)現(xiàn)糾正未產生不良后 果者；，毒麻精神藥品未按要求管理或賬 物不符者；； ，把關不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品者； ，或 未定期到科室了解、指導臨床用藥情況者；嚴重差錯： “急”字的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者； 、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者； 、過期和失效者； （包括品種、劑型、劑量）已用于病人者； ，把關不嚴，造成不良后果。；，造成試劑變質、過期和失效；五、放射科 一般差錯：，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需要重新檢查者；、X線號、左右部位等基本信息，報告已發(fā)或未發(fā)出（疑難病例除外），但未造成不良后果者；，造成膠片報廢者；，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混 亂者；； ，延誤診治者； 嚴重差錯：，導致治療錯誤，但未造成不良后果者； ，導致漏診、誤診；，對機器設備保管使用不當，造成儀器損 壞影響工作者；、衛(wèi)材浪 費者。在未離開手術室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者；四、檢驗科 一般差錯：；、漏查檢驗項目、填錯結果者，拿錯標本而標本已處理 不能復查者；、用錯試劑，檢測與申請項目不符、報告結果錯誤者； ，檢驗單填寫不清楚、不規(guī)范或發(fā) 錯報告，標本及報告收發(fā)未登記簽字者；，或未做質控影響檢測結果準確性者。三、手術室 一般差錯：、藥品準備不全，或手術間未定期消毒影響手術 進行者；、器械、增加探查次數(shù)而延 長手術時間30分鐘以上者（體內找到為醫(yī)師差錯）；，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。二、麻醉科 一般差錯：，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；。、器官者；，延誤治療時間，影響治療效果；、危重病人未能優(yōu)先診治，對危重病人未按規(guī)定隨意轉送而延誤診治者；；； （急診除外），而實施手術者； ，需二次手術止血者； ，在離手術室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者； ，影響診斷治療者；（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；，違反相關規(guī)定影響診療工作者；、危重病人會診、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診、搶救者；（非醫(yī)療事故）；，導致醫(yī)院醫(yī)療儀器設備損壞或給患者造成嚴重后果者。附件《醫(yī)療差錯識別與界定范圍（試行）》重慶華仁醫(yī)院 2017年2月20日重慶華仁醫(yī)院 2017年2月23日印發(fā) 附件：《醫(yī)療差錯識別與界定范圍》（試行）一、臨床及相關科室 一般差錯：、急診會診10分鐘內未到申請科室會診者；，上級醫(yī)囑未執(zhí)行，對診斷、治療有負面影響，或非特殊情況當日安排患者出院者；、記錄病情變化，對比重要的輔助檢查不及時而導致誤診者；，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物； ，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者； ，或檢查治療中造成斷針、斷管等，但未造成嚴重影響者；、體腔內留置引流條（管）未適時取出者；，患者出院后24小時內病歷資料未完善或未完成一級評分者，10日內未完成二級評分者，逾期病歷資料未歸檔者；（含復印資料）者；，私自調換、截留、套取藥品者； ，出現(xiàn)準備不充分，檢查項目不全、報告單未回、醫(yī)囑未下、手術通知單未送、醫(yī)患溝通未簽字等違反手術管理基本程序者；、術語不規(guī)范、不嚴謹及邏輯錯誤，或丟失重要資料者；； 。中度缺陷：（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者；（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者； 輕度缺陷：（1）手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。中度缺陷：（1）低位椎管內麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經處理未發(fā)生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷； 輕度缺陷：（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行；（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備。輕度缺陷：（1）違章操作而增加病人痛苦；（2）各種記錄不準確，但未影響診斷治療者；（3）標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者；（4）無菌技術操作不熟練，造成病人輕度感染；（5）病危病人無護理計劃者。中度缺陷：（1）法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）%；（3）用藥不當引起二重感染；（4）因輸血、輸液導致的血源性感染； 輕度缺陷：（1）器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染；（2）住院期間發(fā)生感染；（3）檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規(guī)范。輕度缺陷：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；（4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。1手術缺陷 重度缺陷：（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；（5）術后體內遺留非治療性異物；（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭執(zhí)。中度缺陷：（1）搶救不及時或措施不力；（2）設備運轉不佳影響搶救；（3）搶救中相關科室配合不力；（4）搶救操作不當造成組織損傷。中度缺陷：（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設備不足而延長療程； 輕度缺陷：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序審批。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。1診斷缺陷 重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；（3）因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷：（1）既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；（2）住院三天內或手