【正文】 ,。阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)Na功能。1．TCAs：TCAs用于治療猝倒發(fā)作時(shí)，對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)均有效(yǒuxi224。2．年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加。ir243。,Thanks for your attention!,第九十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。,表1 治療發(fā)作性睡病的藥物推薦(tuīji224。))，只是中國(guó)目前尚無(wú)此藥上市。,(7)在國(guó)外多項(xiàng)發(fā)作性睡病治療指南中，無(wú)論是治療日問(wèn)嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對(duì)改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(zh232。ow249。n)劑作為治療睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。ng)催眠藥作為治療夜間睡眠不安的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(4)推薦氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期鎮(zhèn)靜(zh232。ngj249。,(1)推薦治療日間嗜睡癥狀的首選(shǒu xuǎn)藥物為莫達(dá)非尼(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，次選藥物為哌甲酯緩釋劑(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和馬吲哚(適用于難治性嗜睡，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))； (2)對(duì)于頑固性日間嗜睡，推薦精神振奮劑類(lèi)藥物聯(lián)合治療，如莫達(dá)非尼加哌甲酯或莫達(dá)非尼加馬吲哚(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。)國(guó)情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫?表1)。,推薦意見(jiàn)： 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國(guó)際指南和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014)，并結(jié)合(ji233。n)等)，甚至發(fā)生高血壓危象而危及生命。而單胺氧化酶抑制劑類(lèi)藥物，包括司來(lái)吉蘭、呋喃唑酮(痢特靈)、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些,第八十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。抑制中樞腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗高血壓藥物，如哌唑嗪和可樂(lè)定可加重(jiāzh242。,第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。 y242。,氟西汀、氯米帕明可經(jīng)乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用；文拉法辛、莫達(dá)非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明確，一般不推薦使用。由于分娩過(guò)程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦孕婦分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。nhu224。,畸或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如猝倒發(fā)作導(dǎo)致經(jīng)常性摔倒或嚴(yán)重嗜睡可能引發(fā)事故，推薦選用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。目前尚無(wú)藥物治療懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病患者的研究。,(七)懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療 由美國(guó)FDA最新頒布的妊娠藥物分級(jí)中，GHB屬于B級(jí)藥物，對(duì)胎兒未見(jiàn)明顯危害或不良反應(yīng)，孕期可使用；哌甲酯、莫達(dá)非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛屬于c級(jí)致畸性藥物，對(duì)胎兒可能存在危害(致畸或流產(chǎn))，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦和哺乳期婦女(f249。,(六)合并REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療REM睡眠期行為障礙的首選(shǒu xuǎn)藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。鎮(zhèn)靜催眠藥物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用來(lái)治療夜間睡眠不安。,(五)合并夜間(y232。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類(lèi)藥物等亦可使用。,(四)合并睡眠癱瘓(tānhu224。必要時(shí)可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予GHB治療。miǎn)這些不良反應(yīng)。,常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等。成年人每晚需要量為6～9 g，起始劑量通常為4．5g， 分2次在睡前和半夜服用(每次2．25 g)，此后每3—7天增加1．5 g，直至每晚總量6—9 g。x249。,治療作用，其藥理機(jī)制尚不明確。無(wú)論主觀評(píng)估(ESS)或客觀評(píng)估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用400 mg的莫達(dá)非尼。oxi224。,第七十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。,5．抗抑郁劑的停藥反應(yīng)：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過(guò)程中，突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致猝倒發(fā)作時(shí)間(sh237。在司來(lái)吉蘭與擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物或酪胺類(lèi)物質(zhì)(如發(fā)酵食品及飲料、香腸、腌肉類(lèi)、肝臟、牛肉湯、咸魚(yú)、豆類(lèi)及酵母制品)聯(lián)合使用時(shí)，可能引起嚴(yán)重的高血壓危象，因此(yīncǐ)需要提高警惕。若以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作，,第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。有效治療劑量為10～60 mg/d，最大劑量為80 mg／d。od224。半衰期較短(4—5 h)。,第七十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。小樣本(y224。,第七十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。有研究報(bào)道度洛西汀治療發(fā)作性睡病猝倒發(fā)作有效。,度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類(lèi)似，但作用效果比文拉法辛更強(qiáng)、半衰期更長(zhǎng)(其半衰期約為12 h)，對(duì)肝臟(gānz224。去甲基文拉法辛是文拉法辛經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，其抗猝倒效果可能優(yōu)于文拉法辛及其他抗抑郁劑，不良反應(yīng)較少。由于文拉法辛具有較強(qiáng)的去甲腎上腺素能作用，因此可導(dǎo)致(dǎozh236。起始劑量為37．5 mg，早飯后頓服，,第七十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。半衰期為5 h，每日需2～3次服藥。mi225。SNRIs能有效抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)多巴胺再攝取也有一定抑制作用。,第七十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。mi225。SSRIs用于治療猝倒發(fā)作的劑量較治療抑郁癥相近或更高。,第七十頁(yè)，共九十九頁(yè)。這類(lèi)藥物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。,第六十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。抗抑郁劑治療猝倒(c249。即便是長(zhǎng)期服用緩釋型抗抑郁劑，也可能在中斷治療的次日發(fā)生猝倒(c249。 dǎo)起效迅速，但停藥后可迅速出現(xiàn)猝倒(c249。這些藥物也可聯(lián)合使用。,第六十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。qǔ)抑制劑類(lèi)(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)通常不具有很強(qiáng)的促醒效應(yīng)，而選擇性5一羥色胺與去甲。,(二)抗猝倒藥物 目前推薦的抗猝倒藥物主要為抗抑郁劑。nɡ)研究證據(jù)。nɡ)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，其安全性尚無(wú)臨床(l237。但聯(lián)合用藥必須在臨床(l237。,4．頑固性日問(wèn)嗜睡的治療： 15％～35％的患者對(duì)精神振奮劑單藥治療效果不佳。i tiān)過(guò)度嗜睡癥狀的療效甚微，至今尚無(wú)咖啡因治療發(fā)作性睡病的文獻(xiàn)報(bào)道。,(3)咖啡因(caffeine)：咖啡因通過(guò)拮抗腺苷而促進(jìn)覺(jué)醒和提高警覺(jué)性，因其不良反應(yīng)輕微而廣泛應(yīng)用于日常生活。司來(lái)吉蘭通常比安非他明類(lèi)藥物耐受性好，在臨床具有緩解嗜睡和抗猝倒的效果。當(dāng)大劑量服用時(shí)，需低酪胺飲食。,(2)司來(lái)吉蘭(selegiline)：司來(lái)吉蘭是選擇性、可逆性MAO—B強(qiáng)抑制劑，使用(shǐy242。)、厭食、緊張和頭痛等。最近一項(xiàng)針對(duì)難治性發(fā)作性睡病的研究發(fā)現(xiàn)，馬哚對(duì)莫達(dá)非尼、哌甲酯和羥丁酸鈉耐藥的患者嗜睡癥狀的改善率達(dá)60％，亦可明顯緩解猝倒發(fā)作現(xiàn)象。,第六十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。 d224。,3．非苯丙胺類(lèi)精神振奮劑 (1)馬吲哚(mazind01)：馬吲哚主要通過(guò)大腦中隔區(qū)擬交感神經(jīng)作用，刺激飽腹中樞，使人產(chǎn)生飽食感，并抑制胃酸分泌。i)較高的濫用性和依賴(lài)性，故臨床使用并不安全。但其存在(c)并阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和去甲腎上腺素的再攝取，提高突觸前膜多巴胺和去甲腎上腺素水平；增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)．邊緣系統(tǒng)D1一D2受體活性；,第六十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高親和性地結(jié)合(ji233。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。i h242。青光眼、焦慮癥、癲癇或抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征患者慎用。,代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性。)1 h后起效，半衰期為3～4 h，需要每日1次以上給藥。,2．苯丙胺類(lèi)精神振奮劑(又稱(chēng)擬交感神經(jīng)類(lèi)精神振奮劑) (1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善發(fā)作性睡病患者大部分的嗜睡癥狀。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴(lài)性。其最大安全劑量是600 mg／d.常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛（13％)、神經(jīng)質(zhì)(8％)、胃腸道反應(yīng)(5％)、鼻炎樣癥狀、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。本藥治療發(fā)作性睡病的初始劑量為每天100 mg，此后每5天增加50—100 mg，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量200～400 mg。nghǎo)，通常服藥2 h內(nèi)起效。,第五十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。ngx237。但目前研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)莫達(dá)非尼可以改善