工傷申請表(參考版)
2024-11-04 05:15本頁面
【正文】 對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。（5）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。（3）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事有害作業(yè)的起止時間、診斷機構(gòu)、職業(yè)病名稱等。工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。登記號由受理工傷認定的市人力資源和社會保障行政部門填寫。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供第五篇：工傷認定申請表說明工傷認定申請表填寫說明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當?shù)毓膊块T或法院的判決書；第四篇：工傷認定申請表工傷認定申請表模板及其使用說明工傷認定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。（工傷認定專用章）年 月 日注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。（工傷認定專用章）年 月 日注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。附件4：認定工傷決定書編號：申請人：職工姓名： 性別： 年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時間： 年 月 日事故地點：診斷時間： 年 月 日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷
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