【正文】 （4）在機組重大操作時運行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考。（2）運行人員沒有嚴格執(zhí)行運行規(guī)程的有關規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認真對運行設備進行正常的監(jiān)視檢查。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的根本原因是撫順發(fā)電公司運行系統(tǒng)各級人員責任心不強、職責不清、管理不規(guī)范，部分人員技術素質不高。2．事故原因通過對發(fā)生事件的相關參數以及運行人員的描述進行分析，認為造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調速汽門進入高壓缸。高壓內缸內下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內缸溫差最大達到142℃，高壓外缸溫差最大達到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進行手動盤車。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。五、撫順發(fā)電有限責任公司二號汽輪機高壓缸進水事故 1．事故經過2006年11月20日2時05分，運行人員發(fā)現2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調同意臨檢120小時。班長安排到1發(fā)電機小間拉開1發(fā)電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開2發(fā)電機小間拉開2發(fā)電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執(zhí)行?三核對?既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復誦程序，致使本應發(fā)現的錯誤操作繼續(xù)進行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關口失去作用。（4）沒有嚴格執(zhí)行?四把關，四對照?制度。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。（3）勞動紀律渙散。（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。23時經對設備檢查無異常后將2機并入系統(tǒng)。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。20時31分，值長令：?1發(fā)電機解列轉備用?。四、值班人員值班紀律松散造成誤操作機組跳閘事故 1．事故經過1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的2發(fā)電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。（7）機組啟停并網時單元人員多，除現場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠離控制盤2米以外。1號發(fā)變組已完成，其它機組C檢進行。（5）將原有BT1B同期檢定繼電器進行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進行講課。防范措施：（1）全員進行安全活動，討論此次事故，吸取教訓，組織對操作票制度學習和檢查，安全活動討論，深入現場檢查落實成果，糾正存在的不符合現象，直至不折不扣地執(zhí)行。（3）對電氣二次回路學習掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（2）值班員責任心不強，執(zhí)行操作不嚴肅。2號發(fā)電機組繼電保護生產廠：南京南瑞繼電。經2次分合后，2201開關油壓下降，開關禁止操作了，待開關壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經返回斷開。在2201開關跳開之前，發(fā)電機被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關跳開。擴大原因：（1）2201開關第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導通，當按下?驅動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。沒有做好通過完善技術措施來預防事故的工作。沒有按集團公司安全生產理念指導安全運行管理。根本原因：（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。能夠導通合閘回路，當有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生的直接原因。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。經更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網成功，現帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數正常。同時，MK、DLDL4開關跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關TTA，將同期裝臵復位，通知汽機投入同期允許，進行并網操作。09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關，合上DLDL4開關，轉子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。08時50分汽輪機沖轉。2006年11月9日1號機組準備起機。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經過事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現1號爐省煤器東側漏泄。所有操作要嚴格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復誦制、監(jiān)護制。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產部。5．防范措施（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經當班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長匯報后，經同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長唱票（即逐條匯報操作票內容）同意后，允許代簽字。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細、不實。（5）值長陳XX沒有認真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調和統(tǒng)一指揮操作。（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認真對待此次操作，操作前雖然到現場進行監(jiān)護，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進行監(jiān)督、監(jiān)護、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴肅性，沒有嚴格認真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。是導致此次誤操作的直接原因。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責。是導致此次誤操作的主要原因。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認真執(zhí)行復誦制。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。當走到1號聯(lián)絡變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡變第一電纜集中處放炮（經檢查接地線有一相燒斷）。12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作?。?此時雙方均沒有確認和復誦。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務：更換1號聯(lián)絡變113開關動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡變113開關與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡變電壓互感器一次一組）。2006年7月31日。二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當日工作（1）運行方式第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關開路備用，母聯(lián)20204刀閘合入，西母線備用；（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關在合位。（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴考核。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。（6）加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩(wěn)定可靠。（5）開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。?兩票三制?、?操作監(jiān)護制?落實的不到位，流于形式。（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。（3）大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。（2）違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反?到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復事故前運行方式。在停電過程中，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現母聯(lián)4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現母聯(lián)4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調匯報母聯(lián)開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯(lián)開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常；13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網控人員李某告知母聯(lián)開關機構油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、1高備變4019開關跳閘。6日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。第二部分 誤操作事故篇一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經過2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。（4）組織員工認真學習《習慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。（2）做好安全生產管理工作，針對兩會一活動，重新學習《安全生產管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認真總結事故教訓，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當天工作的危險點和防范措施說細說全。（6）特種作業(yè)人員技術水平低，沒有按要求進行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進行聯(lián)系。（3）項目部安全活動流于形式，沒有認真落實公司《安全生產管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應有的作用。暴露問題（1）安全生產管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事