【正文】 事故發(fā)生的原因 5號(hào)鏟車制動(dòng)故障是造成本次事故的主要原因；鏟車司機(jī)董某某對(duì)裝礦過(guò)程中可能出現(xiàn)的安全隱患估計(jì)不足，是造成本次事故的直接原因。事故發(fā)生的原因作業(yè)人員賀某某安全意識(shí)淡薄，是造成本次事故的主要原因；軟管泵泵腔觀察孔安全防護(hù)設(shè)施損壞，是造成本次事故的直接原因；分廠未組織維修工學(xué)習(xí)軟管泵安全操作維修知識(shí)是造成本次事故的間接原因。事故發(fā)生的原因作業(yè)人員彭某某自我安全意識(shí)淡薄，違章操作，是事故發(fā)生的主要原因；包片干部未做好職工安全防范教育且未全程監(jiān)護(hù)，是造成這起事故的直接原因；xx分廠安全管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度、操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因。三、事故防范和整改措施x分廠立即組織召開(kāi)安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過(guò)”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議情況于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）、事故發(fā)生的直接原因操作人員焦某某違章操作，高空作業(yè)安全防護(hù)用品佩戴不全，未按要求系安全帶和安全帽；x分廠安全員姬某某對(duì)本單位高空作業(yè)票證監(jiān)督不到位，在高空作業(yè)時(shí)未辦理高空作業(yè)票證。選擇題（A）。三：事故防范措施定期對(duì)抽風(fēng)櫥進(jìn)行清理，檢查電源線路，維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備。通風(fēng)櫥及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是誘發(fā)火災(zāi)的另一主要原因。案例五 火災(zāi)事故一：事情經(jīng)過(guò)201x年x月x日早上8：00，x化副產(chǎn)品崗位化驗(yàn)員劉某某、索某某上崗后開(kāi)始稱取樣品進(jìn)行分析，8：10分，索某某稱樣結(jié)束，將樣品移至溶樣間東通風(fēng)櫥內(nèi)，開(kāi)始溶樣操作，當(dāng)時(shí)室內(nèi)一切正常，索某某返回儀器室內(nèi)進(jìn)行其它操作；8：13分，劉某某稱樣結(jié)束，在西通風(fēng)櫥內(nèi)開(kāi)始溶樣，8：15分，在開(kāi)通風(fēng)櫥開(kāi)關(guān)時(shí)，通風(fēng)櫥內(nèi)突然著火，劉某某立即切斷電源并呼救，索某某趕到溶樣間后，發(fā)現(xiàn)通風(fēng)櫥內(nèi)已著火，室內(nèi)充滿濃煙，兩人在進(jìn)行必要處置后撤離現(xiàn)場(chǎng)。（2）分廠督促電儀工段組織全員學(xué)習(xí)崗位安全操作規(guī)程并進(jìn)行嚴(yán)格考核，以書(shū)面形式于xx月xx日前上報(bào)安環(huán)科。（三）、事故的性質(zhì)經(jīng)事故分析及調(diào)查認(rèn)定，該事故類別為違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反安全操作規(guī)程引發(fā)的安全責(zé)任事故。（二）、事故發(fā)生的間接原因電儀工段對(duì)電工作業(yè)期間“必須安排專人有效監(jiān)護(hù)的規(guī)定”執(zhí)行不力；平時(shí)安全教育培訓(xùn)流于形式，是造成本次事故主要原因。案例四 觸電事故一．事故概述201x年x月x日21時(shí)30分左右，x分廠二段電儀班主操唐某某在檢查制酸電塵操作室1配電柜空氣開(kāi)關(guān)時(shí)，由于操作失誤造成觸電，被在現(xiàn)場(chǎng)的制酸三班班長(zhǎng)荊某某發(fā)現(xiàn)后及時(shí)施救，同時(shí)報(bào)告分廠將其送往醫(yī)院救治。（3）分廠立即組織全體人員進(jìn)行一次安全隱患自查自糾活動(dòng)，并將隱患排查情況在x月xx日前以書(shū)面形式上報(bào)安環(huán)科。（1）分廠立即組織召開(kāi)安全專題會(huì)議通報(bào)事故案例和防范措施，要求在x月xx日前將活動(dòng)開(kāi)展情況以書(shū)面形式上報(bào)安環(huán)科。分廠對(duì)職工進(jìn)入受限空間作業(yè)時(shí)安全措施和勞保用品穿戴監(jiān)管不到位，是造成事故的又一原因。（一）、事故發(fā)生的直接原因維修工劉某某安全意識(shí)不強(qiáng)，在作業(yè)過(guò)程中對(duì)存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，違章作業(yè)和未按要求穿戴勞保用品是造成這次事故的直接原因。在焊接翻斗連桿銷孔固定板對(duì)焊過(guò)程中固定板意外脫落，劉某某躲避不及砸在其左腳上造成左腳骨折的安全事故。思考題，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你開(kāi)展工作的流程。（二）事故性質(zhì)這次事故是一起因采取防護(hù)措施不到位引起的環(huán)境污染事故。供貨商與運(yùn)輸車輛司機(jī)在未采取任何措施情況下穿行廠區(qū)道路直至卸車位置，致使大量糊狀電石渣從車箱板處滴落造成xx公司廠區(qū)道路污染。單項(xiàng)選擇題該起事故的性質(zhì)是（C）案例二 電石渣污染路面事故201x年x月xx日早上，運(yùn)輸車輛豫U53xxx因所裝電石渣含水量較大，造成廠外臨時(shí)停車地點(diǎn)滴落大量糊狀電石渣。（3）各生產(chǎn)單位要查遺補(bǔ)漏居安思危，利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)安環(huán)科下發(fā)的201x年第xx號(hào)通知內(nèi)容，嚴(yán)格按照制度要求做好安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔工作。（三）、事故的性質(zhì)這是一起因違章操作引發(fā)的高空墜落事故。（一）、事故發(fā)生的直接原因王某某違章作業(yè)冒險(xiǎn)翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護(hù)欄且未掛好安全帶時(shí)直接上到空中橋架作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。16時(shí)左右，王某某冒險(xiǎn)翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護(hù)欄，在未掛好安全帶情況下直接上到空中橋架北端作業(yè)，導(dǎo)致本人從橋架上墜落至地面（橋架距離地面高度4米）。案例一 x分廠高空墜落事故201x年x月x日15時(shí)30分，x分廠安排直氰工段一班人員加班協(xié)助直氰維修班架設(shè)氰化鈉大庫(kù)到直氰氰化鈉小庫(kù)之間的氰化鈉輸送管道。2．專職安全管理人員、化驗(yàn)員、現(xiàn)場(chǎng)操作工安全技術(shù)素質(zhì)低，也是事故發(fā)生的重要原因。事故原因：1．違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。罐區(qū)班班長(zhǎng)則站在該罐東側(cè)5米左右處進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，5分鐘后發(fā)生爆炸。8時(shí)35分，罐區(qū)班班長(zhǎng)電話聯(lián)系恒源公司安全處專職安全員簽字批準(zhǔn)動(dòng)火，在有關(guān)人員簽字后，罐區(qū)班班長(zhǎng)將動(dòng)火證交于維修車間主任。，山東省青島市恒源化工有限公司苯胺廠維修車間主任聯(lián)系罐區(qū)班班長(zhǎng)要求辦理動(dòng)火證，動(dòng)火地點(diǎn)是混酸罐區(qū)，作業(yè)內(nèi)容是混酸配管。采取的措施：高溫高壓、有毒有害的物料，杜絕用鐵絲聯(lián)接捆扎軟管，均使用金屬喉碼上螺絲固定。沒(méi)有使用金屬喉碼捆扎軟頭甩頭，只使用鐵絲造成軟管與金屬鋼管捆扎不牢固。A先生抓住蒸汽軟管，打開(kāi)蒸汽閥門，當(dāng)用蒸汽軟管甩頭對(duì)著真空泵吹掃時(shí)，軟管前端用10號(hào)鐵絲捆扎的鋼管忽然脫落，鐵絲掛住了A先生的工作服口袋，軟管管口蒸汽對(duì)著其腰部吹掃，造成腰部及背部12%面積燙傷，其中5%面積為深2度，4%面積為淺2度。經(jīng)初步調(diào)查，事故原因?yàn)槠髽I(yè)的環(huán)保污水處理設(shè)備（蒸發(fā)干燥器）在廢水蒸干過(guò)程中，其殘?jiān)杏锌赡艽嬖跓崦粑锪?，溫度持續(xù)升高發(fā)生爆炸。消防設(shè)施存在數(shù)量不足，性能不完善的問(wèn)題。防火制度不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)有隨意性，違章作業(yè)。是一起違章作業(yè)的責(zé)任事故。1h后大火被全部撲滅。此時(shí)，在3號(hào)A落煤管平臺(tái)上切割螺絲的一名檢修工聞到一股煙味，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)正在焊接的3號(hào)B落煤管口下方的皮帶著火，并在蔓延，馬上喊其他檢修工一起救火。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時(shí)，操作工未佩戴安全防護(hù)用品，違規(guī)拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)人員在未佩戴防護(hù)用具的情況下進(jìn)行處臵導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運(yùn)輸罐車在進(jìn)行二氯丙烷裝車作業(yè)時(shí)發(fā)生泄漏中毒事故。，淄博市桓臺(tái)縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車間，在對(duì)汽液分離器上部球閥進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)過(guò)程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。３)注意球罐底部管道等附件的相對(duì)穩(wěn)定性。建議 密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài),以及閥體開(kāi)、關(guān)操作的周期性沖擊、震動(dòng)都會(huì)造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變化 ,為此建議: １)改進(jìn)法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu)。４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm ,表明泄漏位臵與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒(méi)有凍傷”相近。２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無(wú)貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)?、碰撞所致。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結(jié)緊密,并燒成灰殼,說(shuō)明密封性能好。4)液相閥密封情況觀察液相閥呈開(kāi)啟狀態(tài),經(jīng)歷過(guò)高溫?zé)?其外形已扭曲變形。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。而方位正南,弧長(zhǎng)約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi),卻貼合不緊,相應(yīng)在上法蘭密封面上可見(jiàn)金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時(shí)由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見(jiàn),無(wú)損壞跡象。排污閥外形基本完整,閥體沒(méi)有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態(tài)平斷口體,屬事故過(guò)程發(fā)生的脆性斷裂,加之排污閥處于關(guān)閉狀態(tài),同樣此處不可能發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間泄漏。排污閥、液相閥已與其管道斷開(kāi),散落在原球罐位臵下方?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。針對(duì)11 液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對(duì)球罐的設(shè)計(jì)、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗(yàn)等進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查,同時(shí)對(duì)11球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進(jìn)行了觀察、分析。省市13家醫(yī)療部門出動(dòng)救護(hù)車56輛、醫(yī)護(hù)人員200余名,同時(shí)來(lái)自寶雞、咸陽(yáng)、渭南、銅川等地消防部隊(duì)的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援。３月６日約６時(shí),火勢(shì)和險(xiǎn)情得到基本控制。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑笠糙s赴現(xiàn)場(chǎng),省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)組成了搶救指揮部。18時(shí)50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起 ,火勢(shì)由北向南蔓延整個(gè)罐區(qū),造成參加現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當(dāng)場(chǎng)犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢(shì)過(guò)重,于３月８日逝于醫(yī)院。消防隊(duì)員與職工一起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措施進(jìn)行搶修。3月5日16時(shí)38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個(gè)400ｍ３容積的11球罐底部噴出,管理所及時(shí)組織內(nèi)部職工堵漏搶險(xiǎn)?！埃场ǎ怠币夯蜌庑孤┤急鹿矢艣r1998年3月5日下午6時(shí)50分 ,古城西安西郊 ,市煤氣公司液化石油氣管理所儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。12(3)在制造安裝時(shí),須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯(cuò)誤并消除因焊接而造成的缺陷?？紤]到排氣時(shí)底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。～135176。(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90176。筆者提出以下幾點(diǎn)建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強(qiáng)安全意識(shí)。在加強(qiáng)對(duì)壓力容器主要受壓元件安全管理的同時(shí),不可忽視對(duì)放空裝臵的安全要求。因此,管子的斷裂是與短時(shí)間內(nèi)閥門開(kāi)啟過(guò)大和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理有關(guān)。彎管,以保證操作安全。流體在排放時(shí),對(duì)管件形成的最大彎矩與閥門的開(kāi)啟度及出口彎管的角度有關(guān)。3）受力分析根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個(gè)典型的懸臂梁結(jié)構(gòu) ,在排放氮?dú)鈺r(shí),流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90176。微觀金相檢查也表 明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。技術(shù)鑒定表明 :放空管與封頭出廠資料齊全,符合國(guó)家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,選材及尺寸復(fù)驗(yàn)均符合設(shè)計(jì)圖樣要求,結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺陷。(6)管子斷口金相分析 經(jīng)微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級(jí),晶粒度級(jí)別6～8級(jí),基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)接管壁厚進(jìn)行測(cè)定 ,～,故可認(rèn)定接管壁厚為5mm。傾角,管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形,內(nèi)徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,～,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個(gè)。其接管長(zhǎng)度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm。2）技術(shù)鑒定(1)竣工資料審查 經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗(yàn)合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國(guó)家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。管件斷裂飛出的方向,與 90176。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。(2)該球罐頂部設(shè)有一個(gè)直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu),蓋頂部開(kāi)孔并與一1085mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90176。容器類別:二類。設(shè)計(jì)溫度:常溫。事故概況2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺(tái)400m3 氮?dú)馇蚬抟驒z修需要,在降壓放空排氣時(shí)(),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開(kāi)后的放空管從兩個(gè)操作人員之間飛過(guò)墜入地面,幸無(wú)人傷亡,但造成氮?dú)夤?yīng)長(zhǎng)時(shí)間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。處理(1)切斷電源，緊急停下冰機(jī)后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機(jī)油。由于冰機(jī)帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機(jī)帶氨水則只能從聲音和機(jī)聲震動(dòng)判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。因氨水也不可壓縮，少量帶入時(shí)會(huì)發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時(shí)會(huì)造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。教訓(xùn)(1)廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機(jī)操作工要認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時(shí)處理。教訓(xùn)(1)氨罐制造必須由持證單位進(jìn)行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗(yàn)；(2)廠部要加強(qiáng)壓力容器管理制度，定期進(jìn)行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅(jiān)決停用；(3)貯運(yùn)液氨必須按規(guī)定進(jìn)行；(4)應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。駕駛員還酒后開(kāi)車通過(guò)人員聚集場(chǎng)所。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。該廠沒(méi)有建立健全壓力容器管理制度。①該貯罐全部焊縫均未開(kāi)坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問(wèn)題嚴(yán)重，無(wú)直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，最大錯(cuò)邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開(kāi)孔無(wú)加強(qiáng)，焊后未進(jìn)行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動(dòng)式，作為液氨貯槽，沒(méi)有徘氣口，沒(méi)有進(jìn)氨口，每次充裝時(shí)需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開(kāi)壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。21日運(yùn)回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)時(shí)，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，、重約770Kg的罐體掙斷4股八號(hào)鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠(yuǎn)處。教訓(xùn)(1)液位計(jì)安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計(jì)取代玻璃管式液位計(jì)，或采用磁性翻板液位計(jì)；7(2)到事故現(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)有可靠救護(hù)設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護(hù)應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護(hù)。液氨沖出事故發(fā)生日期 1988年4月1