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正文內(nèi)容

安全生產(chǎn)事故典型案例(參考版)

2025-04-27 22:16本頁(yè)面
  

【正文】 18。本次作業(yè)動(dòng)火票所指定的作業(yè)內(nèi)容和動(dòng)火部位含糊不清,是否進(jìn)行了動(dòng)火分析還不確定,取樣點(diǎn)在哪里、誰(shuí)取的樣和要求分析的項(xiàng)目不明確,動(dòng)火票沒(méi)有關(guān)鍵的可燃成份的含量指標(biāo),各審批人員在既未到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)具體作業(yè)內(nèi)容,也未落實(shí)具體安全措施的情況下,就擅自在動(dòng)火證上簽字。1人當(dāng)場(chǎng)死亡,另有2人因傷勢(shì)過(guò)重于當(dāng)天下午4時(shí)左右搶救無(wú)效死亡。此時(shí)已有一名電焊工和一名維修工爬上2廢酸罐罐頂,維修車(chē)間主任拿到動(dòng)火證后也立即爬上2廢酸罐罐頂。上午8時(shí)10分,罐區(qū)班班長(zhǎng)在填寫(xiě)了動(dòng)火日期及動(dòng)火部位后轉(zhuǎn)交給一操作工,要該操作工聯(lián)系進(jìn)行化驗(yàn)動(dòng)火分析。   真空泵前、后管道加蒸汽伴熱,防止物料結(jié)晶。根本原因:缺乏蒸汽軟管連接方式的管理規(guī)定。促成因素:真空泵沒(méi)有蒸汽伴熱管,造成物料結(jié)晶,堵塞管道。例19. 2010年4月8日16:30左右,某公司二分廠高溫膠崗位1號(hào)線脫水真空度下降,班長(zhǎng)A先生立即趕向現(xiàn)場(chǎng)處理,發(fā)現(xiàn)泵內(nèi)因DMC有少量結(jié)晶,需要用蒸汽加熱吹掃疏通物料。例18. 2016年4月3日20時(shí)左右,聯(lián)化科技(德州)有限公司一期廠區(qū)東北區(qū)域的環(huán)保廢水裝置發(fā)生爆炸,事故造成2人死亡,5人受傷。單位對(duì)外包工程在安全管理上有以包代管現(xiàn)象,違反了上級(jí)關(guān)于對(duì)外包工程安全管理方面的要求。暴露出的問(wèn)題 :工作人員安全意識(shí)淡薄,在皮帶上進(jìn)行焊接作業(yè),未采取有效安全措施。事故原因:高溫焊渣濺落在可燃的皮帶上,致使皮帶著火,造成火災(zāi)。此時(shí)工作負(fù)責(zé)人趕到,一邊報(bào)警一邊救火。例17. 1994年4月8日13時(shí)30分左右,平圩發(fā)電廠燃料分場(chǎng)2號(hào)運(yùn)轉(zhuǎn)站底部11m處,由廠檢修隊(duì)承包更換落煤管。例16. 2016年8月26日5時(shí)50分左右,德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝置車(chē)間,在維修趕光釜放料管時(shí)發(fā)生泄漏中毒事故,造成1人死亡。經(jīng)初步分析,事故發(fā)生的直接原因是:操作人員未打開(kāi)罐車(chē)氣相排空管,錯(cuò)將罐車(chē)的進(jìn)料管(液相)當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng),致使進(jìn)料時(shí)罐車(chē)內(nèi)的空氣無(wú)法排出,充裝進(jìn)的二氯丙烷壓縮罐車(chē)內(nèi)氣相空間致使壓力增大,當(dāng)拆卸快裝接頭時(shí),罐車(chē)內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出。事故發(fā)生的原因是:帶壓堵漏過(guò)程中,堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門(mén)的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸,由于堵漏卡具沒(méi)有起到應(yīng)有的保護(hù)作用,造成閥門(mén)發(fā)生脆性斷裂,含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅速外泄,導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。4)避免周期性沖擊、震動(dòng)。2)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋。綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長(zhǎng)期運(yùn)行導(dǎo)致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能(失效),從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。3)發(fā)生液化石油氣泄漏的無(wú)貼合部位,處于正南向,正對(duì)著液相閥(位于排污閥南邊)下部連接管段炸開(kāi)嚴(yán)重?zé)频奈恢茫ǔ逼珫|方向),液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管?chē)?yán)重?zé)频幕鹪喘h(huán)境 ,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。液化石油氣液相泄漏時(shí)出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤(pán)在火場(chǎng)中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)論1) 從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經(jīng)受?chē)?yán)重?zé)?。液相閥上法蘭密封墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好,經(jīng)過(guò)燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上,表明密封性良好。與排污閥下部連接的管段基本完好 ,仍保存部分保溫層。(2)排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說(shuō)明密封性正常。另外 ,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長(zhǎng)60mm的扇區(qū)無(wú)貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮(金屬光澤),密封墊片更光滑。(1)將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密。3) 排污閥與接管法蘭密封情況觀察。斷口與閥門(mén)觀察結(jié)果1) 球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過(guò)程中發(fā)生斷裂時(shí)形成的斷口,均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開(kāi)裂,呈現(xiàn)瞬時(shí)斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴(kuò)展、長(zhǎng)時(shí)間泄漏的情況。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面。 泄漏現(xiàn)場(chǎng)勘察情況根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹 ,對(duì)11球罐事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。此次燃爆事故燒毀400m3球罐2臺(tái)、100m3臥罐4臺(tái),燃損槽車(chē)7輛 ,炸毀配電室、水泵房等建筑物 ,直接經(jīng)濟(jì)損失477萬(wàn)多元。在此期間,搶險(xiǎn)指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、武警、交警、消防隊(duì)員、特警及民兵3300余人。19時(shí)25分,11 球罐(400m3)發(fā)生爆炸(第二次爆炸),20時(shí),附近的12球罐(400m3)發(fā)生爆炸(第三次爆炸),烈焰沖上50多米的高空,引發(fā)鄰近三臺(tái)100m3臥罐安全閥排放、著火燃燒。市委、市政府于18時(shí)55分接到報(bào)告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時(shí)間長(zhǎng)且量大,漏出的液化石油氣迅速擴(kuò)散,最終還是未能堵住強(qiáng)大的氣體,泄漏越來(lái)越嚴(yán)重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。16時(shí)51分“119報(bào)警中心”接到報(bào)警電話,16時(shí)57分,距離最近的消防中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲(chǔ)罐區(qū)共有16個(gè)液化石油氣儲(chǔ)罐(其中1000m3球罐2個(gè),400m3球罐2個(gè),100m3臥罐10個(gè),殘液儲(chǔ)罐2個(gè)),共可儲(chǔ)氣3800m3(1900噸),其中3個(gè)空罐,實(shí)存氣1600余噸,另外,儲(chǔ)氣區(qū)內(nèi)還有7臺(tái)空槽車(chē)。例13. 西安市“3(3)在制造安裝時(shí),須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯(cuò)誤并消除因焊接而造成的缺陷。考慮到排氣時(shí)底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管?!?35176。(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90176。筆者提出以下幾點(diǎn)建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強(qiáng)安全意識(shí)。在加強(qiáng)對(duì)壓力容器主要受壓元件安全管理的同時(shí),不可忽視對(duì)放空裝置的安全要求。因此,管子的斷裂是與短時(shí)間內(nèi)閥門(mén)開(kāi)啟過(guò)大和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理有關(guān)。彎管,以保證操作安全。流體在排放時(shí),對(duì)管件形成的最大彎矩與閥門(mén)的開(kāi)啟度及出口彎管的角度有關(guān)。3)受力分析根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個(gè)典型的懸臂梁結(jié)構(gòu) ,在排放氮?dú)鈺r(shí),流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90176。微
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