病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法(參考版)
2024-10-25 11:11本頁面
【正文】 （三）病歷書寫質控的現狀目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防提供醫(yī)療評價數據質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變事后控制向。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內部展示。單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。（11）缺手術病人的手術記錄。（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標準：（一）丙級病歷判定標準：抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內部展示。單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。（11）缺手術病人的手術記錄。（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。第四篇：病歷質量獎懲規(guī)定病歷質量獎懲規(guī)定（一）丙級病歷判定標準：抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。二0一六年五月十八日 附：考核的項目：1．病歷首頁填寫項目不全；2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；4．入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內完成；7．輔助檢查
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