【正文】 考試時段內(nèi)不能用血管活性藥。血壓下降或升高超過基礎(chǔ)值的30%，則各扣20分。插管過程中違反無菌原則扣5分。導(dǎo)管連接不緊扣10分。插管深度不當(dāng)扣10分。插管誘導(dǎo)過程中氧飽和度低于100%扣10分。插入食道扣30分。放棄手法面罩通氣者扣40分。出現(xiàn)嗆咳扣10分。誘導(dǎo)后血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%，扣10分，超過基礎(chǔ)值的40%，則各扣20分，以此類推。未檢查套囊扣5分。麻醉機(jī)的準(zhǔn)備：鈉石灰、漏氣試驗、電源、氣源，缺少一項扣5分?？荚囘^程中違反無菌原則扣5分。切皮時患者感傷口疼痛者扣20分。并發(fā)癥：（1）凡出現(xiàn)全脊髓麻扣80分；（2）凡出現(xiàn)局麻藥中毒、導(dǎo)管折斷者扣30分；（3）凡出現(xiàn)神經(jīng)損傷扣20分。椎管內(nèi)麻醉操作穿刺點的選擇：根據(jù)手術(shù)要求選擇穿刺點，凡穿刺點選擇錯誤者扣20分。消毒皮膚前，手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士核對病人姓名、手術(shù)名稱和手術(shù)部位。病人入手術(shù)間前，由巡回護(hù)士根據(jù)腕帶及病歷核對手術(shù)間號、病區(qū)、床號、姓名、住院號等。不能理智回答問題的病人或小兒，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同與病人家屬核對。持刀時，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士必須根據(jù)病人病歷、影像片再次核對病人及手術(shù)名稱和手術(shù)部位，并分別口述“核對正確”。病人入手術(shù)間前，由巡回護(hù)士核對手術(shù)間號、病區(qū)、床號、姓名、手術(shù)名稱及腕帶標(biāo)識。接病人時，手術(shù)護(hù)士與病區(qū)護(hù)士及病人（或家屬）三方按要求進(jìn)行查對，包括：病人腕帶標(biāo)識、手術(shù)部位體表標(biāo)識、手術(shù)必須的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）并作好交接登記。十八對：對病區(qū)、床號、姓名及腕帶標(biāo)識、性別、年齡、診斷、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱及體表標(biāo)識、皮膚完整性、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備、皮試結(jié)果及藥物過敏史、知情同意書、檢驗報告單、病人術(shù)中用物、有無義齒、松動牙齒及植入物、心臟起博器、飾物等。麻醉科手術(shù)安全核查流程為確保手術(shù)病人、手術(shù)名稱、手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行手術(shù)病人及手術(shù)物品交接登記，并與相關(guān)人員共同嚴(yán)格執(zhí)行”五查十八對”。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。麻醉期間堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測各項生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補液和有關(guān)藥物應(yīng)用。麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時，嬰幼兒禁食4小時，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前病房工作：詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行必要的體格檢查和閱讀所有的檢查單，對病人的心肺功能和麻醉危險性作出評價。麻醉前工作常規(guī)：麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。臨床麻醉工作流程麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時向科主任報告麻醉安排情況。術(shù)中補液，用藥時必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。器械護(hù)士和巡回護(hù)士應(yīng)對無菌物品嚴(yán)格查對滅菌指示卡、指示膠帶等，評價滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，并將指示卡粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上。術(shù)畢應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清點制度，清點無誤后方可縫合體腔及傷口，防止紗布、器械、縫針等遺留在傷口內(nèi)造成不良后果。術(shù)前巡回護(hù)士、器械護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對以上有關(guān)項目，無誤后開始手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接病人時，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)護(hù)士應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右），同時查對血型、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、X光片等。麻醉科手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室手術(shù)病人交接制度，手術(shù)病人查對確認(rèn)制度。掌握術(shù)中各種監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟練掌握心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛及各種疼痛診療。主治醫(yī)師 主治醫(yī)師是手術(shù)麻醉的中堅力量，如人員編排合理，應(yīng)采用主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，指導(dǎo)助理醫(yī)師及住院醫(yī)師進(jìn)行上述各種麻醉操作和管理，獨立操作病危、疑難病例的麻醉。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下操作部分心臟手術(shù)麻醉、低溫麻醉、控制性低血壓麻醉。高年住院醫(yī)師（大學(xué)畢業(yè)后從事麻醉工作三年以上）除低年住院醫(yī)師的內(nèi)容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分開胸手術(shù)的麻醉（包括食管、縱隔、肺的手術(shù)），腦外科腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等手術(shù)的麻醉醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。低年住院醫(yī)師（大學(xué)畢業(yè)后從事麻醉工作三年以內(nèi)）獨立或指導(dǎo)助理醫(yī)師進(jìn)行上述各種麻醉操作和管理，掌握術(shù)中常規(guī)監(jiān)測技術(shù)以及輸血補液。按有關(guān)規(guī)定，對進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師按照上級有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理、認(rèn)真帶教，以提高他們的臨床技能。認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度及疼痛門診工作原則，不得疏漏，如遇疑難問題或異常情況應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，以便妥善處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，進(jìn)行正常的醫(yī)療工作，如：值班、交接班、病歷書寫、病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科間會診等。負(fù)責(zé)全院所有疼痛病人的咨詢、檢查、診斷和治療，接受臨床各科的會診邀請。按照醫(yī)院作息時間，按時上下班，有事請假，不得無故不到崗、脫崗和空崗，否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。手術(shù)后觀察內(nèi)容要及時寫在術(shù)后訪視小結(jié)上，內(nèi)容要準(zhǔn)確、全面。術(shù)后隨訪制度手術(shù)后病人應(yīng)定期隨訪，以觀察麻醉后有無麻醉并發(fā)癥，全身麻醉和硬膜外麻醉應(yīng)觀察3天，神經(jīng)阻滯麻醉、基礎(chǔ)麻醉等觀察24小時，對呼吸、神經(jīng)、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項觀察，危重病人和特殊操作的病人要隨時觀察，并延長觀察時間。重大疑難手術(shù)麻醉，由科主任或主任醫(yī)師主持全科討論，必要時邀請手術(shù)醫(yī)師參加。若病人情況特殊、復(fù)雜，有重要臟器功能障礙，麻醉和手術(shù)對其有高度危險性時，要及時向上級醫(yī)師匯報，并組織全科病歷討論。手術(shù)前麻醉討論制度手術(shù)前1天麻醉醫(yī)師要親自訪視病人，根據(jù)病人的病史、檢查，全面衡量病人情況與手術(shù)性質(zhì)，選擇適當(dāng)麻醉前用藥及制定麻醉方案。圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，積極采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)，認(rèn)真整改。嚴(yán)格交接班制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情危重和疑難病例的手術(shù)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。尚未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格注冊證書者不能獨立負(fù)責(zé)麻醉；嚴(yán)禁非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員獨立擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉科醫(yī)師同時實施兩臺手術(shù)的麻醉。使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目。麻醉期問所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。按照各級醫(yī)師職責(zé)和實際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)患者的麻醉工作。麻醉差錯事故防范制度經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒有小麻醉，樹立預(yù)防為主思想，全心全意為患者服務(wù)。麻醉協(xié)議書的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等。麻醉知情同意書簽字制度麻醉協(xié)議書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用。（3）重要臟器功能衰竭的病人，如休克、呼吸衰竭等。有下列情況的病人需轉(zhuǎn)入ICU治療：（1）術(shù)后不能脫離復(fù)蘇器（如呼吸機(jī)）的病人。麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室管理制度一般病人手術(shù)完成后，必須神志清醒，生命體征及（或）重要器官功能穩(wěn)定后才能由麻醉者由手術(shù)室送回病房?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)師核對確認(rèn)后予以麻醉。手術(shù)當(dāng)天麻醉科護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單到病房接病人，在和病房護(hù)士、患者或家屬核對確認(rèn)后接病人到手術(shù)室。麻醉科醫(yī)生根據(jù)手術(shù)通知單提前一天訪視病人，麻醉科護(hù)士根據(jù)病人手術(shù)要求準(zhǔn)備好手術(shù)器械。患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測與診治。病人清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達(dá)到4分才能離開麻醉恢復(fù)室。凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室管理制度為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。如麻醉工作量、麻醉效果評定、麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室。麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。臂叢神經(jīng)阻滯 【 斜角肌間溝法 】 ： 臂叢神經(jīng)由C5~T1脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運動和感覺的混合神經(jīng)?！?并發(fā)癥 】 ，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止，意識消失，處理見全脊麻； ：由于頸部血管豐富吸收過快或誤入血管引起，癥狀及處理見局麻藥毒性反應(yīng)；：雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯可致呼吸困難，應(yīng)給予面罩供氧； ：可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時間內(nèi)可恢復(fù)；39?！?局麻藥濃度及劑量 】 %利多卡因20ml及１％地卡因４ml，加生理鹽水16ml，即為1％％地卡因混合液，每側(cè)8～12ml。但病變侵及氣管，頸部巨大腫瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。（3）處理：繼續(xù)平臥休息，補液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素C，必要時硬膜外腔注射生理鹽水20～30ml、中藥或針灸治療等。（1）原因：腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱壓降低，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致。（2）處理：給氧氣、糾正低血壓、～1mg靜脈或肌肉注射。（2）處理：鼻氧吸入，必要時面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同時維持循環(huán)。3）～１mg靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥等。（2）處理：1）吸氧、加速補液?！?并發(fā)癥及處理 】：（1）原因：1）交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血溶量相對不足。：（1）絕對禁忌癥：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形?！?調(diào)節(jié)平面 】注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥3～5分鐘后翻身仰臥，用細(xì)針從下肢向胸，腹輕刺，檢查感覺改變與消失區(qū)，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在5～10分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會陰部。穿刺針傾斜15度向中線方向刺入，其余操作同直入法?！?穿刺方法 】 ：穿刺間隙中點作皮丘及局部浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持9號蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進(jìn)入硬膜外腔，穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液流出即可證實進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。：髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或4~5腰椎間隙，穿刺點可選擇腰3~4或腰2~3間隙。：麻醉范圍在肛門會陰區(qū)。：麻醉平面在T6～T10之間，對呼吸循環(huán)有影響，很少用?！?種 類 】：麻醉平面在T6以上，呼吸循環(huán)抑制明顯。【 并發(fā)癥 】同低位硬膜外麻醉?！?注意事項 】（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。：沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取7號針，骶裂孔中點作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈45度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即 45進(jìn)入骶管，將針壓平，方向改為15度，繼續(xù)前行1～2cm，注入鹽水無阻力，回抽無血及腦脊液即可注入試驗劑量（不超過5ml），5分鐘后無脊麻現(xiàn)象，骶骨尾部皮膚感覺明顯減退，示針尖位臵恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。【 操作方法 】 ：患者俯臥，髖下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開，腳跟外旋，也可取側(cè)臥位。骶管阻滯麻醉 【 適應(yīng)癥 】肛門會陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，需加強(qiáng)隨訪。病人當(dāng)即訴放射性疼痛。：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于早期手術(shù)減壓，穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹(jǐn)慎施行或放棄硬膜外腔阻滯。、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。（2）處理：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見心肺復(fù)蘇?！?并發(fā)癥 】 ：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。：用于上、中腹部手術(shù)，穿刺部位位于胸6～12之間，2%利多卡因20ml，1％地卡因４ml，％腎上腺素3～4滴，％％地卡因混合液，先給試驗劑量4～5ml，以后按需追加，維持時間為1～，%布吡卡因，給藥方法同上，維持時間約為1～?！?劑量與濃度 】：用于頸部、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位于T6以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗，常規(guī)應(yīng)用動脈血氧飽合度監(jiān)測。（3）穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，用導(dǎo)管測量進(jìn)針深度并插入導(dǎo)管，然后右手頂住導(dǎo)管，左手退針，硬膜外腔留臵導(dǎo)管3cm，妥善固定導(dǎo)管后用手掌按住背部導(dǎo)管囑病人翻身仰臥。：（1）直入法：，換9號針開皮并探明方向，左手拇指固定皮膚，右手持18G穿刺針，經(jīng)皮膚及皮下組織后改雙手持針，左手持針身，右手持針柄，緩慢前行，經(jīng)棘上韌帶后進(jìn)黃韌帶，有堅韌感，取出針芯，接2ml針筒（內(nèi)有生理鹽水１ml及小氣泡）試探，阻力大，氣泡壓縮變形，證實針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，每次進(jìn)針2mm左右，至針尖阻力消失，或有明顯突破感，注入鹽水無阻力，證明針尖已達(dá)硬膜外腔。：術(shù)野消毒按外科常規(guī)消毒進(jìn)行，范圍以穿刺點為中心上、下4椎體，側(cè)達(dá)雙側(cè)腋中線，鋪手術(shù)巾。（2）平兩肩胛角為胸7棘突或胸7~8間隙?！?操作方法 】 （見下表）手 術(shù) 名 稱 穿 刺 間 隙頸部及上肢手術(shù) C7~T1↑胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T4~5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上