【文章內容簡介】 吸和循環(huán)情況。、氧氣、負壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實施麻醉?！?氯胺酮麻醉 】：(1)短小手術、體表手術、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等；(2)某些小兒手術；(3)用于燒傷清創(chuàng)換藥；(4)用作復合麻醉；(5)單獨應用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥；(6)配用琥珀膽堿可行誘導插管，適用于休克或低血壓病人。：(1)嚴重高血壓（160/100mmHg以上）或有腦血管意外病史者；(2)心功能不全及主動脈瘤；(3)顱內高壓；(4)對眼內壓增高或內眼手術均不宜采用；(5)精神分裂癥及癲癇病人；(6)甲狀腺機能亢進及腎上腺嗜鉻細胞瘤患者不宜使用。：(1)用藥標準：1)氯胺酮肌注為4～5mg/kg，1～5分鐘起作用，維持15～30分鐘。2)氯胺酮1～2mg/kg靜注，15秒起作用，30秒神志消失，維持5～15分鐘，追加量為首次量1/2～全量，可重復2～3次，總量最好不超過6mg/kg。3)％氯胺酮靜滴可維持麻醉，時間較長的手術宜復合用藥，如安定、γ－羥基丁酸鈉等。(2)可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關，尤以復合用藥時。使用時必須有人工呼吸、吸氧和吸引的準備。(3)氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜關節(jié)不松，咽喉反射存在，分泌物較多時可引起上呼吸道梗阻。(4)氯胺酮不抑制內臟牽拉反應。(5)少數(shù)失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下降。(6)對術后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮(zhèn)靜劑對癥處理。(7)個別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉。(8)首次注藥后，心血管反應較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現(xiàn)耐藥性。：術前給予顛茄類藥物與鎮(zhèn)靜劑。【 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉 】 ：(1)腹腔內手術需要全麻者；(2)胸內和心血管手術；(3)老年人手術需要全麻者；(4)顱腦內、五官科手術病人需術中回答問話者；(5)嚴重燒傷的清創(chuàng)、切痂、植皮手術；(6)心臟電轉復及內窺鏡檢查；(7)局麻、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時輔助用藥。：(1)嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采用；(2)震顫麻痹（帕金森氏癥）患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重；(3)有癲癇史者慎用；(4)嚴重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。：(1)芬太尼呼吸抑制明顯，較大手術需氣管插管，行輔助或控制呼吸，術畢呼吸抑制常需用拮抗藥，術后需警惕“二次呼吸抑制”的發(fā)生；(2)防止發(fā)生體位性低血壓；(3)芬太尼肌僵直發(fā)生率較高，需用肌松藥才能改善；(4)神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方：氟哌啶與芬太尼按50:1混合，稱氟－芬合劑（Innovar），一單元內含氟哌啶5mg?！?異丙酚靜脈麻醉 】異丙酚是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥。：(1)門診小手術；(2)麻醉誘導和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強；(3)椎管內麻醉輔助用藥；(4)特殊檢查和治療；(5)ICU病人鎮(zhèn)靜；(6)哮喘病人麻醉。：(1)單次靜注：～2mg/kg緩慢靜注（30～45秒），1分鐘后眼瞼反射消失，4～5分鐘恢復，蘇醒迅速、完全、無興奮作用；(2)靜脈滴注：可按50μg/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減。：(1)本藥無明顯鎮(zhèn)痛作用，常與笑氣、芬太尼等復合用藥；(2)對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用；(3)可出現(xiàn)過敏反應；(4)注射部位疼痛。第六節(jié) 吸入全身麻醉【 吸入麻醉藥 】常用吸入麻醉藥的理化性質分子量 沸點℃ 蒸氣壓20℃ 血氣 MAC 安氟醚 175mmHg ── 異氟醚 240mmHg ── 七氟醚 200 157mmHg ── （Enflurane）(1)藥理作用：1）循環(huán)系統(tǒng)：對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，抑制程度隨劑量增加而加重；麻醉維持期，若麻醉不深，血壓較平穩(wěn)，心率、心律亦保持平穩(wěn)。2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激、不增加氣道分泌物；對呼吸有較強的抑制作用。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對中樞神經(jīng)下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深，深麻醉時，可出現(xiàn)癲癇樣腦電波，2％病人可出現(xiàn)抽搐；長時間麻醉時，因使腦脊液生成速度增加而使顱內壓增高。4）肌松作用：有明顯的肌肉松馳作用，并可加強非去極化類肌松藥的作用。5）肝腎功能：對肝臟無顯著損害，對腎功能有潛在危害。(2)適應癥：1）各部位、各種年齡的手術；2）重癥肌無力； 3）嗜鉻細胞瘤。(3)禁忌癥：1）嚴重心、肝、腎疾?。?）癲癇病人；3）顱內壓過高病人。(4)使用方法： 1）低流量緊閉法；2）半緊閉法：可并用氧化亞氮；3）Bain回路：用于小兒。(5)注意事項： 1）因安氟醚呼吸抑制強，故麻醉時應注意作好必要的輔助呼吸；2）安氟醚有強化非去極化肌松藥的作用，故兩者并用時，肌松藥應減量；3）血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標，如無低血容量等其它因素，低血壓即應視為麻醉過深的表現(xiàn)；4）麻醉誘導期，%～%，一般7～10分鐘即可；應監(jiān)測麻藥濃度和臨床指征；5）%～3%；6）應使用專用揮發(fā)器以控制麻藥濃度和劑量；7）與心得安同用時血流動力學改變大于****麻醉； 8）麻醉過程中避免快速充氣，以免麻醉藥濃度過高致麻醉過深；9）進口麻醉機，揮發(fā)器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。（Isoflurane,Forane）(1)藥理作用：1）循環(huán)系統(tǒng)：較同類吸入麻醉藥相比，異氟醚的心血管安全范圍要寬，異氟醚對心肌有直接的輕微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降；但麻醉不深時，血壓常較穩(wěn)定；異氟醚使心率稍增快，但心律穩(wěn)定。2）呼吸系統(tǒng)：異氟醚抑制呼吸與劑量相關，能嚴重抑制通氣量和對PaCO2升高的通氣反應。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：異氟醚對中樞的抑制作用與用量相關。不產(chǎn)生象安氟醚樣的癲癇樣腦電波，對顱內壓影響較輕。4）肌松作用：異氟醚可產(chǎn)生足夠的肌松作用，可增強非去極化肌松藥的作用，與安氟醚不同的是，還可增強琥珀膽堿的作用。5）肝腎功能：對肝、腎無損害。(2)適應癥：與安氟醚相似，但優(yōu)于安氟醚； 1）老年人及冠心病病人； 2）癲癇病人； 3）顱內壓增高病人；4）肝腎有疾患的病人； 5）重癥肌無力。(3)禁忌癥：1）因增加子宮出血，不適于產(chǎn)科手術。2）有惡性高熱家族史病人不應使用。(4)使用方法： 1）麻醉誘導：單純異氟醚誘導時，％的異氟醚5～10分鐘；合用70％％異氟醚5～10分鐘。2）麻醉維持期：異氟醚濃度相應降低，%～%。3．七氟醚（Sevoflurane）(1)藥理作用： 1）循環(huán)系統(tǒng)：七氟醚可降低心肌灌流量和冠狀竇血流，加深麻醉后，冠狀竇血流有所恢復，心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方式下降；七氟醚對心肌收縮功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌攝氧和左室每搏功能降低。，有可能發(fā)生竊血現(xiàn)象。七氟醚對心肌傳導系統(tǒng)無影響，也不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低?？傊?，七氟醚對循環(huán)系統(tǒng)呈劑量依賴性抑制作用，血管擴張作用略強于心肌抑制。2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸道無刺激，隨麻醉加深致呼吸抑制加重。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞抑制隨麻醉加深而加重，麻醉過深可造成全身痙攣，但弱于安氟醚；七氟醚可增加顱內壓，降低腦灌注壓。4）肌松作用：增強非去極化肌松藥的作用并延長作用時間，尤其對維庫溴銨作用最強。5）肝腎功能：未發(fā)現(xiàn)有肝腎損害。(2)適應癥：凡需全身麻醉病人皆可應用。(3)禁忌癥：1）1個月內施用吸入全麻，有肝損害病人；2）本人或家屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者； 3）腎功差慎用。（4）使用方法：可用靜脈誘導插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－笑氣面罩誘導插管后用高流量10～20分鐘后改用低流量吸入麻醉維持。因其有誘導、清醒迅速的特點，可用于小兒或成人的門診小手術或檢查時手術，此時可用面罩吸入法。七氟醚與鈉石灰作用后產(chǎn)生有毒分解產(chǎn)物，故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉，必要時可用鋇石灰。第八節(jié) 氣管、支氣管內插管術【 適應癥 】1．全麻下頭顱、胸腔及上腹部手術。2．需要特殊體位（如俯臥位、坐位）的全麻手術。3．需要肌松藥的全麻手術。4．低溫及控制性降壓。5．預防和處理誤吸和呼吸道梗阻。（如腹內壓增高頻發(fā)嘔吐，頸部腫瘤壓迫氣管，極度肥胖等）。、呼吸衰竭。，需行急救人工呼吸?！?禁忌癥】呼吸道急性感染、喉水腫、急性喉炎等（升主動脈瘤相對禁忌證）?！?插管前準備和注意事項 】，呼吸回路是否完好。，并選擇合適的氣管導管型號。、心電、SPO2連續(xù)監(jiān)測。，如下頜骨發(fā)育欠佳、頸短胖、頸椎活動度、張口度等，并做相應準備措施。，以便與插管后對比。，停止呼吸時間不宜過長，無呼吸者，一般要求在30～60s以內完成，最長不可超過60～120s。如插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣2～3分鐘后再行操作，二次插管未入即當請上級醫(yī)師協(xié)助。【 明視經(jīng)口氣管內插管 】 。：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，用純氧過度通氣后插管。，左手持彎型喉鏡，自右口角插入，將舌推向左側，暴露懸壅垂后即轉向正中線，到會厭后，以鏡片伸至會厭上，將喉鏡上提暴露聲門。（為便于插管可用管芯），將導管輕輕插入聲門后拔去管芯，操作務必輕柔，切勿使用暴力。，立即塞入牙墊，將喉鏡取出，以銜接管連接麻醉機施行人工呼吸。檢查導管是否誤入食道或插入過深、過淺，聽診兩肺呼吸音是否相同。同時給氣管導管氣囊充氣，并用膠布沿門齒上線將導管與牙墊一起妥善固定?！?清醒經(jīng)口明視插管 】 ：（1）插管可能困難，有誤吸危險者；（2）對全麻誘導后插管和通氣無把握（如頜面外傷或手術后）；（3）插管和安臵體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎脊髓不穩(wěn)定者）。（4）病員情況差，不能耐受深麻醉者。，求得病人配合。，不應引起反射遲鈍或氣道梗阻，使病人維持自主呼吸。充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因噴霧舌根、軟腭、咽、喉、會厭逐次進行，顯露聲門并表麻之；經(jīng)聲門注藥或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜。（方法見前）?！?明視經(jīng)鼻氣管內插管 】 ：口腔、頜面手術要求，張口無困難者可經(jīng)全麻誘導下明視插管，也可清醒明視插管。（清醒插管者，還需表麻鼻粘膜），滴入或涂潤滑劑于鼻腔內。，將導管與面部垂直的方向插入鼻孔，通過后鼻孔至咽部。，右手繼續(xù)推進導管入聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導管尖端送入聲門。【 盲探經(jīng)鼻氣管內插管 】、無法臵入喉鏡的病人?；痉椒ㄅc明視經(jīng)鼻插管相同。，必須保留自主呼吸。，經(jīng)鼻后孔到達咽喉部。一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導管徐徐推進，越近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內即可見屏氣或咳嗽，且導管內有氣體呼出。，可帶管芯適度彎曲即可通過。一般成人導管用ID7～，深度26～27cm?！?纖維喉鏡引導插管 】 。常用于頸椎、頜面部、上呼吸道創(chuàng)傷或畸形所致的氣管插管困難病人。，達咽喉部，纖維喉鏡的可彎的尖端插入導管內，繼續(xù)向前推進，尋找會厭和聲門，將喉鏡尖端先插入聲門抵達氣管中段，沿喉鏡將導管推入氣管，然后退出纖維喉鏡。（清醒或淺麻醉下）。喉鏡尖端進入氣管后，可見到光彩鮮艷的氣管環(huán)，在頸部可見到光亮點。【 雙腔支氣管內插管 】 ：（1）適用于肺膿瘍、支氣管擴張、痰量較多時（24h量15 ml以上）、肺結核痰陽性及支氣管胸膜瘺病人；（2）應用胸腔鏡行胸腔手術者；（3）相對適用于食道手術及肺癌根治等手術。、氣囊完好無損，接頭、吸痰管匹配合適，備用管芯、鉗夾。Carlens管用于左側支氣管插管，White管用于右側支氣管插管。均為紅橡膠制成，有F33341四種型號。導管的小鉤使導管位臵易于固定，但插入難度增加。Robershow塑料管沒有小鉤，插入較容易，但位臵不易固定，有左右兩種導管，分別用于左側或右側支氣管內插管。，導管尖端向上沿著會厭下面滑入聲門，然后將導管旋轉使小鉤向上，進入聲門，再將導管遠端彎度向上繼續(xù)推進到有阻力感，使導管叉位于隆突上，接上雙腔導管接頭，與麻醉機相連進行控制呼吸，左右氣囊分別充氣。：開放時，應該兩側呼吸音相同，且關閉一側管腔后，同側呼吸音消失。如關閉一側管腔后，兩肺呼吸音無改變說明導管太淺；如關閉一側管腔后兩側均不能聞及呼吸音，說明太深；如關閉一側管腔后，對側呼吸音消失，說明導管有扭轉；均須將雙腔導管放臵正確，方能進行手術。如雙腔導管位臵難于調整，一側呼吸音欠佳，則應放棄雙腔插管改用單腔插管。，必須關閉吸引側氣流，保持對側肺膨脹。吸引管要事先測量好深度，以免損傷支氣管。，要加強氧合和通氣監(jiān)測，常規(guī)用脈率－血氧飽合度及呼氣末CO2監(jiān)測，必要時進行血氣分析，吸入氧濃度＞90％，單側通氣時間不宜超過1h。注意氣道內壓力變化，隨時進行調整?！?氣管內導管拔管指征及注意事項 】，肌松殘余作用消失。，咳嗽和吞咽反射存在。：成人14～20次/分；通氣量恢復到術前水平；雙肺呼吸音正常；脫離麻醉機無缺氧現(xiàn)象。、VE、SpOPetCO2及血氣。要求達到：SpO2 ＞95％（吸空氣時）、PetCO2＞（40mmHg）、PaO2＞（70mmHg）（吸空氣時）～6kPa（35～45mmHg）。：睜眼、皺眉、張口、舉手等。、肥胖、小兒、頭頸、口腔頜面外科、胸科手術、危重病人以及呼吸道分泌物較多者，須完全清醒才能拔管。、鼻咽腔內分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導管內及氣管內分泌物，在氣管內操作每次不超過10秒。，并超出導管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。，觀察呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后才能送回病房。第九節(jié) 硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。麻醉范圍呈節(jié)段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外臵管連續(xù)麻醉，可根據(jù)需要隨意調節(jié)麻醉時間?！?適應癥】主要適用于腹部以下的手術，也適用于除開胸以外的胸廓、頸、上肢手術。近年來，硬膜外阻滯也用于與氣管內插管全麻聯(lián) 41合麻醉和與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉；硬膜外腔注藥應用于疼痛治療。【 禁忌癥】基本上與脊麻相同?！?操作方法 】 （見下表）手 術 名 稱 穿 刺 間 隙頸部及上肢手術 C7~T1↑胸部手術（乳房手術等）T4~5↑胃、膽道、肝、脾、