【正文】 建立健全出院病員回訪制度各科室不定期選擇出院病員進行回訪，了解出院后病員的健康恢復情況，指導健康知識，了解患者對醫(yī)院工作意見、建議。對病員或家屬提出的意見及時處理。建立健全工休座談會制度臨床科室每月召開一次工休座談會，學習住院須知、宣傳保健知識，征求對醫(yī)療護理質量、服務態(tài)度、飲食、環(huán)境等方面的意見。下列情況必須簽字：簽署《XX醫(yī)院醫(yī)患協(xié)議書》；各類手術前；進行特殊治療前；應用貴重藥品、器械和不屬醫(yī)保報銷范圍的藥物；輸血前；無備份的影像資料被患者取走時；患者或家屬拒絕治療及相關檢查時；患者或家屬要求自動出院時；涉及性器官手術、醫(yī)療美容手術，需患者及其配偶共同簽字；醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范規(guī)定的其他需要簽字的情況；診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時。1醫(yī)方談話人員應為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，手術談話應由主刀或第一助手，進修、實習醫(yī)師不得獨立進行談話?；颊咴谵D運過程中可能會發(fā)生病情變化或意外，轉運前應與患者或家屬交待可能出現(xiàn)的情況。所有帶有一定危險性的操作前，如各種體內插管、吸痰、造影檢查等?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿∏樽兓?，應充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。術中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術方式，必須告知患者的家屬。手術科室術前（含門診小手術）必須詳細與患者及家屬溝通。針對患者病情、診斷、檢查、治療方案及在治療過程中出現(xiàn)的情況，各級各類醫(yī)務人員應及時向患者及其家屬溝通，減少醫(yī)患雙方誤解和矛盾，從而減少醫(yī)療糾紛的產生。對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。根據(jù)患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。所作輔助檢查結果必須載入病歷中。病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各項記錄應注明年、月、日；急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔?？梢韵麓不顒?，生活可以自理者。三級護理：輕癥，一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。癱瘓、驚厥、子癇、早產兒、晚期癌癥化療期。一級護理：病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。分級護理制度分級護理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。值班期間急診入院病人，要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。所有值班醫(yī)師必須報經醫(yī)務科備案。值班、交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。發(fā)藥時，要嚴格實行“四查、一交代”：⑴查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符； ⑵查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；⑶查藥品包裝是否完好、有無變質。三、藥房查對制度配方前，必須查對科別、床號、住院號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。檢驗結果產生后，要經高年資檢驗人員復核結果。收集標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。相關人員要查對無菌包滅菌指示標識，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎相關規(guī)范要求。一、手術病人查對制度手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標識。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，并再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。醫(yī)護人員在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，必須具備品名正規(guī)、標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。搶救工作期間，藥房、檢驗、或其他特殊檢查科室，應盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室應確保水、電、氣等供應。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于對病人的搶救工作。安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位負責人交待病情及預后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責人的理解和配合。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫(yī)務人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時間內匯報科主任或正（副）主任醫(yī)師。死亡討論內容包括：診斷、診治經過、死亡原因，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取的經驗教訓和改進措施。五、死亡病例討論凡死亡病例討論，一般應在患者死亡后一周內召開。四、術前病例討論凡甲、乙類手術、重大疑難手術、開展新技術的手術、二次手術、會診手術等均須進行術前討論。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄中。出院病例討論主要是對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤、遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生部門頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做好發(fā)言準備。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。經治醫(yī)師要詳細介紹病史，與會人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。會診制度（一）科內會診（二）科間會診：門診會診病房會診（三）急診會診（四）院內會診（五）院外會診（六）外出會診 會診時應注意的問題：會診科醫(yī)務人員應嚴格掌握會診指征。查房內容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。如須轉院，由首診醫(yī)師經科主任同意簽字后向醫(yī)務科或分管院長匯報并備案后方可轉院。三、凡遇復合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診療責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底。第五篇：最新醫(yī)療核心制度最新醫(yī)療核心制度首診負責制度一、凡第一個接待門急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。（五）已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執(zhí)行。評定標準：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進行上報。根據(jù)事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（二）護理部：指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。五、職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。應無脂血、無溶血，血袋應密封。七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤