第三章休克病人的護(hù)理(三合一)★(參考版)
2024-10-18 00:01本頁面
【正文】 五、論述題：（本大題共1小題，共10分）患者，男性，35歲，半小時前自一層樓高摔落，左側(cè)身體著地，急診入院后護(hù)理評估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。診斷是休克肺，護(hù)理措施首先應(yīng)采取 ，25歲，因被車撞傷，煩躁不安，脈快，收縮壓正常、脈壓小，面色蒼白，出冷汗，考慮是 四、簡答。,BP90/55mmHg(12/)。+。、。、。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護(hù)理(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。②準(zhǔn)確記錄二十四小時液體出入量、種類及每小時尿量。（2）維持有效循環(huán)血量：① 快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。（1）．維持有效的通氣功能① 保持呼吸道通暢。⑴ 保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。⑵ 避免誤吸。5．必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息。4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時間，不適的感覺就會消失。3．必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。2．嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。運(yùn)輸時病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施1．對有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。；使用抗休克褲。下肢抬高15176。所以護(hù)理上應(yīng)采取以下措施：（一）體位休克時應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20176。12．機(jī)械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時1次，或可每小時用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時。從一般臨床經(jīng)驗看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。5．補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量。必要時在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。一般常見的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。（二）不同類型休克的處理感染性休克的處理參見“感染性休克”。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。皮膚紅潤且溫暖時表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。注意保暖和安靜。治療措施（一）一般緊急處理取平臥位不用枕頭，腿部抬高30176。診斷①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動態(tài)觀察其變化幅度③甲皺微循環(huán)。C，休克時增至1～3176。（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)如下：①體表溫
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