醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(患方)(參考版)
2024-10-17 14:40本頁(yè)面
【正文】 第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。經(jīng)XXXXXXX調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。我們認(rèn)為：我們向_______市區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者_(dá)_____的診治經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。該院的結(jié)論是：醫(yī)療事故。申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印）年月日第四篇：醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)(患方)醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)編 號(hào)：申請(qǐng)人、性別、年齡、身份證號(hào)，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街____號(hào)、與患者關(guān)系患者_(dá)_______、性別、年齡、身份證號(hào)，被申請(qǐng)人_______省______ 市______醫(yī)院法定代表人_______、院長(zhǎng)、委托代理人請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)為患者的原因和______市______醫(yī)院的診治情況作出鑒定結(jié)論。當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元?jiǎng)潛? 萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿(mǎn)意答復(fù)：術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。申請(qǐng)人直到201
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