人民調(diào)解申請(qǐng)書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)范文(參考版)
2024-10-03 18:21本頁面
【正文】 甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年 月 日年 月 日見證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無任何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。補(bǔ)償乙方人民幣 元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx 醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。、蓋章之日起生效。：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日第四篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。二、。注射預(yù)防破傷風(fēng)類的疫苗與術(shù)后預(yù)防血栓，是個(gè)常識(shí)性的知識(shí)，不用翻醫(yī)學(xué)書籍，不用多高的學(xué)歷，不用多專業(yè)的知識(shí)，在網(wǎng)上隨便查查，就能了解到的知識(shí)，而且是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱里的知識(shí)，為何我們的醫(yī)生就不
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