醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書范本doc(參考版)
2025-07-20 19:53本頁面
【正文】 6。 日 甲方：（蓋章） 六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章）起生效。 五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。 人民幣的違約金。 人民幣的賠償（或補償）費外，還應(yīng)向甲方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的 四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。 二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。賠償（或補償）乙方人民幣 一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣 在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號 日因診斷 年 日至 年 于 （身份證號碼： 甲乙雙方就患者 ） 郵政編碼 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 年齡： 性別： 乙方： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院 甲方：當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 當(dāng)事人（簽名蓋章或捺指印 調(diào)解員（簽名） 參加人員（簽名） 記錄人（簽名） 年 月 日附件 4 糾紛簡要情況：
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