【正文】 2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免。6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時歸檔。5．護(hù)理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。格式正確、無漏項。3．記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。四、護(hù)理文件書寫制度1．護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新要求執(zhí)行。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。做到帳物相符，班班交接。5．搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。三、急救藥品、器材管理制度1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補(bǔ)充）。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目一、特級護(hù)理項目 項目內(nèi)涵（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位2．面部清潔和梳頭3．口腔護(hù)理（二）晚間護(hù)理 1．整理床單位2．面部清潔3．口腔護(hù)理4．會陰護(hù)理5．足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理2．床上使用便器3．留置尿管護(hù)理（六）床上溫水擦浴（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣2．床上洗頭3．指/趾甲護(hù)理（八）患者安全管理二、一級護(hù)理A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/23日 需要時 1次/周 需要時項目（一）晨間護(hù)理（二）晚間護(hù)理（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護(hù)理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護(hù)理 4．會陰護(hù)理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日（四）臥位護(hù)理（五）排泄護(hù)理（六）床上溫水擦?。ㄆ撸┢渌o(hù)理（八）患者安全管理項目（一）晨間護(hù)理（二）晚間護(hù)理（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水（四）臥位護(hù)理（五）排泄護(hù)理（六）協(xié)助溫水擦?。ㄆ撸┢渌o(hù)理（八）患者安全管理三、二級護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護(hù)理B．患者生活部分自理 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會陰護(hù)理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護(hù)理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/23日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/23日需要時A．患者生活部分自理項目 項目內(nèi)涵 備注（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位 1次/日2．協(xié)助面部清潔和梳頭（二）晚間護(hù)理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日2．協(xié)助會陰護(hù)理3．協(xié)助足部清潔（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時2．協(xié)助床上移動 必要時3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理 需要時2．協(xié)助床上使用便器 需要時3．留置尿管護(hù)理 2次/日（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/23日（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣 需要時2．協(xié)助洗頭3．協(xié)助指/趾甲護(hù)理（八）患者安全管理B．患者生活完全自理項目 項目內(nèi)涵 備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理四、三級護(hù)理項目 項目內(nèi)涵 備注（一）整理床單位1次/日（二）患者安全管理二、醫(yī)囑執(zhí)行制度1．護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。4．對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2．對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。在住院患者一覽表上采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)識，特級和一級用紅色標(biāo)志，二級用黃色標(biāo)志，三級護(hù)理可不做標(biāo)識，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)的護(hù)理級別。第四篇：護(hù)理工作核心制度護(hù)理工作核心制度一、分級護(hù)理工作制度分級護(hù)理是患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同護(hù)理級別的護(hù)理。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。3）嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。（八）消毒隔離制度1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。2）晚9時清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。4）對用氧患者進(jìn)行注意事項宣教。2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。②環(huán)境安全管理1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。（七）護(hù)理安全制度①患者安全管理1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。⑤處罰及獎勵護(hù)理部營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護(hù)理不良事件。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。④結(jié)果分析不良事件上報后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進(jìn)行分析討論。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。護(hù)士長24小時內(nèi)報告護(hù)理部。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長匯報外，應(yīng)登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果。（六）護(hù)理不良事件處理與報告制度① 護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等②處置1）發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對患者的損害2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時補(bǔ)開醫(yī)囑。搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。（五）搶救制度1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。9）無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。7）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。④三級護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。3）行動不便的老年患者。③二級護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（2）護(hù)理要點(diǎn)1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。②一級護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。5）保持患者舒適和功能體位。3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。⑵護(hù)理要點(diǎn)1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。①特級護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級護(hù)理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實(shí)到位。（三）分級護(hù)理制度護(hù)理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。對所有患者進(jìn)行床旁交接。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進(jìn)行登記與交接。（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。（3）輸血過程查對制度1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。（2）取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。③輸血查對制度（1）抽交叉配血查對制度