【正文】 今囑予呋塞米利尿減輕水腫，同時(shí)予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營(yíng)養(yǎng)心肌治療，蒙脫石散止瀉，囑患者多飲水，必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、治療中注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。肝膽胰脾雙腎B超示未見異常。心率68次/分，律齊，心音低鈍，無雜音，腹軟，無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有。日常病程 20110803今馮磊主任醫(yī)師查房分析患者不潔飲食后腹瀉，大便次數(shù)多，主訴2~3次，稀糊樣便，無膿血便，無明顯腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無憋喘，飲食一般。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射遲。?？魄闆r：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語流利、欠清晰。脊柱彎曲度正常，無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛，無叩擊痛，四肢其余各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如，無水腫。無血管雜音。肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。脾臟：未觸及。膽囊：未觸及。無皮疹，無瘢痕，無腸型，無局限性隆起。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率75次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。肋間隙無增寬、無變窄，兩側(cè)語言震顫相等，無胸膜摩擦感。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無局部突出，無凹陷，無胸壁靜脈曲張。口腔黏膜無出血點(diǎn)，無潰瘍，咽無充血，扁桃體正常。鼻無畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛。耳無畸形，外耳道無異常分泌物。頭顱無畸形、無腫塊。體格檢查T 37℃P 75次/分R 16次/分BP 140/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，精神欠佳，輕度憋喘貌，面容自如，主動(dòng)體位，查體合作，皮膚正常，彈性正常，無水腫，無黃疸，無皮疹，無出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。既往史：平素身體一般，否認(rèn)急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，既往腦梗塞45年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語欠清晰，癲癇兩年余，長(zhǎng)期口服藥物控制。在外未治療，今為求系統(tǒng)治療，來院就診，急診收入我科。： qn,阿托伐他汀10mg qn,單硝酸異山梨酯2mg bid, bid,f非那雄胺5mg qn, ，隨診。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語流利，欠清晰，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，右Babinski(+)。出院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級(jí)高血壓（1級(jí)，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇出院情況：患者無憋喘，無胸悶，無腹瀉、腹痛，飲食睡眠可。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語流利，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。查體：BP：140/80mmHg,輕度憋喘貌，右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂。通過學(xué)習(xí)，將知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，不僅增長(zhǎng)了知識(shí)，還看到了護(hù)士對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，讓我受益匪淺。：1）準(zhǔn)備完后，選擇合適的靜脈，穿刺部位下方鋪墊巾，在穿刺上方約6cm處系止血帶，按無菌技術(shù)要求消毒穿刺部位；2）左手繃緊靜脈下皮膚，右手持注射器針頭斜面向上，與皮膚呈20176。：1）準(zhǔn)備工作結(jié)束后，先抽取少量肝素濕潤(rùn)注射器后排盡；2）選擇穿刺動(dòng)脈（常用部位為撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），按無菌技術(shù)要求消毒穿刺部位，術(shù)者消毒中、示指，以兩指固定動(dòng)脈，確定動(dòng)脈走向后，持注射器在兩指間垂直或與動(dòng)脈成40176。通過學(xué)習(xí)，熟悉了內(nèi)科護(hù)理的日常工作，還動(dòng)手為病人安裝心電監(jiān)測(cè)儀的電極片，感覺學(xué)到了很多。注意密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。：準(zhǔn)備結(jié)束后，將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部的正確位置。：1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)或墊海綿圈等2）炎癥浸潤(rùn)期：水膠敷料（透明貼，潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。：目的是協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，解除支氣管痙攣，改善通氣；預(yù)防治療患者發(fā)生呼吸道感染。~0,8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時(shí)2~4小時(shí)重復(fù)1 次（忌與堿性藥物配伍）也可選用氯磷定（0,。初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙。年輕女性，急性百草枯中毒，肺纖維化，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，進(jìn)行清洗，洗胃；透析，血漿；抗纖維化；生命支持?；杳曰颊摺㈧o脈通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指證，Ⅳ保持氣道通暢肝臟未受損腦干受損↓↓無脈搏，進(jìn)行CPR排除中毒，頭顱受損腦疝形成 無腦疝↓↓↓↓↓ 可手術(shù)病變，非手術(shù)病變，CT正常如硬膜下病變?nèi)珉p側(cè)梗塞↓↓↓ 手術(shù)支持治療腰穿↓↓↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓腦出血腦橋出血正常細(xì)菌性腦皰疹性腦正常血性，蛛網(wǎng)膜↓↓↓膜炎等膜炎等下腔出血手術(shù)支持治療支持治療 ↓↓↓↓ 抗生素支持治療支持治療支持治療20110816今天主要是隨主治醫(yī)師查房，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。保留導(dǎo)尿，膀胱沖洗，胃腸減壓等。診斷為呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支氣管擴(kuò)張，右腎囊腫，右側(cè)下位肋骨骨折。老年女性。20110815今天隨醫(yī)師到重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。最初一小時(shí)，平均動(dòng)脈壓不超過20%~25%。↓血壓是否下降，癥狀是否緩解→是處理原發(fā)病，適當(dāng)處理高血壓↓否是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一→否按高血壓次急癥處理：卡托普利↓是卡托普利。醫(yī)師對(duì)其做了緊急處理。老年男性，主因突發(fā)頭暈、黑曚伴左側(cè)肢體麻木、力弱1小時(shí)入院。查血型，拍片，CT掃描，術(shù)前準(zhǔn)備↓繼續(xù)保守治療，由專人送手術(shù)室20110814 今天隨醫(yī)師進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。緊接雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，阿托品利多卡眼底視乳頭水腫。晚期瞳孔散大，對(duì)光反射消失為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀；3）運(yùn)動(dòng)障礙：肢體肌減弱，肌張力增高；4）醫(yī)意識(shí)障礙：腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受累、嗜睡、淺昏迷以至深昏迷。通過查閱書籍，了解到：腦疝為顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是部分組織因顱內(nèi)壓差而造成移位，當(dāng)移位超過解剖學(xué)界限時(shí)則稱之為腦疝。診斷為高血壓引起的腦梗塞。臨床上遇到的病例為高血壓患者。20110813 今天在內(nèi)四科隨醫(yī)學(xué)習(xí)。經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，將腦梗塞與腦出血對(duì)比學(xué)習(xí)。腦出血常見部位為殼核，其次為丘腦、腦葉和腦橋等。診療過程為：1）用甘露醇適當(dāng)脫水和降顱壓，減輕腦水腫，降低ICP，防止腦疝形成；2）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；3）控制血壓，防治并發(fā)癥及預(yù)防再出血危險(xiǎn)因素。老年男性，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清7小時(shí)入院。下午隨實(shí)習(xí)生到門診樓聽外科醫(yī)生授課。20110812 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。適當(dāng)擴(kuò)容治療，輸液可采用生理鹽水。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI現(xiàn)實(shí)楔形或帶狀梗死灶，常可確診。皮質(zhì)下型可累積基底節(jié)、內(nèi)囊及側(cè)腦室體部，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視等。臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡50歲以上，病前 有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史。病理：做常見的發(fā)病部位是大腦中動(dòng)脈與后動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)。病因：邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時(shí)，邊緣帶最先發(fā)生缺血性改變。：又稱邊緣帶梗死。診斷：一般不用脫水治療，愈后良好但易反復(fù)發(fā)作，故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)尤為重要。臨床表現(xiàn)為：1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱為最常見的類型；2）構(gòu)音障礙手笨拙綜合征；3）純感覺性卒中，表現(xiàn)為偏身感覺障礙；4）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)性偏癱。血管壁病變引起管腔狹窄。病因：主要為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。臨床上遇到了患腔隙性腦梗死和患腦分水嶺梗死的患者，經(jīng)查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)對(duì)其進(jìn)行對(duì)比學(xué)習(xí)。20110811 今天在內(nèi)科隨醫(yī)師查房，隨后遵醫(yī)師醫(yī)囑帶病人做各種影像學(xué)檢查。立即讓病人平臥↓解開床擋，頭偏向一側(cè)，吸痰，吸氧，取下假牙↓放置床擋，保持環(huán)境安靜，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，抗癲癇藥和脫水劑↓發(fā)作期間，守候床邊，觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔變化，如有異常，通知醫(yī)生↓高熱時(shí)采取物理降溫，做好基礎(chǔ)護(hù)理↓準(zhǔn)確記錄搶救過程通過這次緊急治療，了解了臨床上治療癲癇的藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請(qǐng)內(nèi)五科查病人腦電圖。患者為14歲的男孩，主因半小時(shí)前踢足球時(shí)與他人搶球過程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清、雙眼上瞪等，急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。20110810 今天在急診隨老師學(xué)習(xí)。經(jīng)詢問是病人早餐吃了較多面食。腎小球腎炎表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。自主神經(jīng)病變，心動(dòng)過速，尿失禁。：1）大血管病變引起出血性腦血管??；2）腎小球率過濾下降，水腫，高血壓，腎功能減退。檢測(cè)為尿酮陽性，血酮升高，血鉀正?；蚱?，血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌肝偏高。臨床遇到老年女性，患糖尿病20年余，引起頭暈、腦出血，伴腿部水腫。20110809 今天隨下急診的醫(yī)師學(xué)習(xí)。此外，還學(xué)習(xí)了彩超檢查的注意事項(xiàng)：1）腹部（肝、膽、胰、脾）彩超需要空腹，檢查前禁食7小時(shí)；2）檢查子宮、附件、早孕（妊娠3個(gè)月內(nèi)）、膀胱、輸尿管、前列腺是需喝水憋尿，保持膀胱充盈良好。倍他司汀可用于眩暈。（對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林；（臨床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎基底動(dòng)脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素；：降纖酶；：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉；（擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣。主要隨醫(yī)師查房，之后開始學(xué)習(xí)寫各類檢驗(yàn)單和帶病人做彩超。也讓我明白知識(shí)與實(shí)踐、總結(jié)與歸納的重要性。偶爾可選用。：選用川宆嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。（擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣。（臨 床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎基底動(dòng)脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素。還表現(xiàn)有神經(jīng)癥狀、意識(shí)障礙，半側(cè)舞蹈樣發(fā)作或偏身投擲，短暫性全面遺忘癥。24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。20110807 今天在內(nèi)科見習(xí)，主要隨主治醫(yī)師查房，之后為病人量血壓，測(cè)血糖，學(xué)習(xí)寫化驗(yàn)單和開藥方。作上腹部(肝、胰、腎、腎上腺等)MRI檢查要空腹，檢查前可飲足量水，使胃與肝、脾的界限顯示更清楚。體內(nèi)有彈片、銀夾、金屬內(nèi)固定板、假關(guān)節(jié)等存留者，要慎重從事，必須檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防檢查中金屬在高磁場(chǎng)中移動(dòng)而損傷鄰近大血管和重要組織。在MRI檢查時(shí)，病人要免帶鐵器等磁性物品，如手表、金屬項(xiàng)鏈、假牙、金屬鈕扣、金屬避孕環(huán)等，以免影響磁場(chǎng)的均勻性，造成圖像偽影，不利病灶顯示。它還有高于CT數(shù)倍的軟組織分辨能力，敏感地檢出組織成份中水含量的變化，因而常比CT更有效和更早地發(fā)現(xiàn)病變。對(duì)顱腦、脊椎和脊髓病的顯示優(yōu)于CT。磁共振成像(MRI)，它具有無放射線損害，無骨性偽影，能多方面、多參數(shù)成像，有高度的軟組織分辨能力，不需使用對(duì)比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。帶病人做磁共振之后，開始通過查閱資料來了解各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查方法。經(jīng)過影像學(xué)檢查，初步確定為膠質(zhì)瘤細(xì)胞。門診接診了一位因頭暈、嘔吐而入院的老年男性患者，有腦梗塞病史。同時(shí)也讓我明白預(yù)見習(xí)前一定要做好專業(yè)知識(shí)方面的準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到工