【正文】 。患者雙下肢浮腫，雙下肢下垂或就站立后加重，考慮雙下肢浮腫可能與雙下肢靜脈回流差、心功能不全有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)查體基本同前。查體：神志清，精神一般，口唇黏膜未見明顯紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，深淺感覺無(wú)異常，四肢腱反射++，踝陣攣及Hoffmann征（）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征陰性。瞼裂對(duì)稱，無(wú)眼瞼下垂，雙瞳孔圓形等大，光反應(yīng)靈敏，雙眼活動(dòng)充分，角膜反射正常。右上肢可見皮擦傷，傷口已結(jié)痂，雙下肢凹性水腫。外生殖器未查，肛門未查。腸鳴音正常。雙腎：未觸及。肝臟：未觸及。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)震水音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張。兩肺呼吸音低，無(wú)干濕性啰音。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中?？诖綗o(wú)發(fā)紺，齒齦無(wú)出血，無(wú)溢膿。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙耳聽力正常。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有2子，1女，配偶及子女健康狀況：體健 家族史：否認(rèn)傳染病及家族遺傳傾向的疾病。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生45年，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史：隨當(dāng)?shù)亟臃N。自此次發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，體重?zé)o明顯變化。入院記錄科別：內(nèi)四科姓名：李夢(mèng)清住院號(hào)：0118506姓名：李夢(mèng)清出生地：山東省棗莊市 性別：男職業(yè)：工人年齡：74歲入院時(shí)間：20110801 12:50 民族：漢記錄時(shí)間：20110802 10:00 婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天 現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，走路摔倒在地，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)大汗淋漓，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐。出院醫(yī)囑：，低鹽低脂飲食。查體：神志清，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，右下肢稍浮腫。頭顱CT顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠可見多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶入院診斷：腦梗塞心功能ⅡⅢ級(jí)高血壓（1級(jí)，極高危）前列腺增生冠心病癥狀性癲癇診療經(jīng)過：入院后予阿司匹林片、奧扎格雷鈉抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠改善循環(huán)，苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，丹紅、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心減輕前列腺增生刺激癥狀，呋塞米利尿減輕水腫，蒙脫石散、阿米卡星止瀉抗炎補(bǔ)液，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，并完成相關(guān)輔檢。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。出院記錄科別：內(nèi)四科姓名：李夢(mèng)清住院號(hào)：0118506姓名：李夢(mèng)清入院日期：20110801 12:50 性別：男出院日期：20110815 09:00 年齡：74歲住院天數(shù)：14天入院情況：主因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天入院，既往有腦梗塞，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，癲癇、冠心病、心衰病史。角進(jìn)針，刺入靜脈，見回血后抽出所需血量；3）松止血帶，以干棉球置穿刺點(diǎn)處，迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)片刻；4）注意事項(xiàng)：若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血；在采血過程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素；需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。角迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉樦列枰浚ㄒ话?mL左右）；3）迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)，拔針后立即將針尖斜面刺入橡膠塞內(nèi)或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣；4）將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢；5）告知患者垂直按壓穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事項(xiàng)：消毒面積應(yīng)較穿刺面積大，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染；患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止；若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30min后再取血，避免影響檢查結(jié)果；做氣血分析時(shí)注射器內(nèi)勿有空氣；標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。20110818 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)動(dòng)靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)。每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況。右上：右鎖骨中第2肋間；左上：左鎖骨中線第2肋間；左下：左腋中線第5肋間，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。3）潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。注意霧化前用生理鹽水擦拭口腔；神志清晰與甚至不清晰的患者所用的儀器不同。5~1g肌肉注射）↓上述治療無(wú)效1）核實(shí)診斷正確性2）試用血液透析和血液灌流20110817 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)超聲霧化吸入、壓瘡的處理和心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。↓ 緊急評(píng)估→氣道阻塞 →清除氣道異物保持氣道暢通、管徑管吸痰，呼吸的頻率和程度 → 呼吸異?！鷼夤芮虚_或插管↓，循環(huán)是否充分→叫之無(wú)反應(yīng)→心肺復(fù)蘇無(wú)脈搏↓↓無(wú)上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后穩(wěn)定后，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸 、血壓、脈搏及呼吸 ，保持血氧飽和度95%以上：煩躁、抽搐者可給地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg靜脈注射（推注速度不宜超過2~5mg/min） ↓ ，清水洗收染皮膚和毛發(fā)：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至至無(wú)異味或總量2~5L為止 ：33%硫酸鎂200mL或25%甘露醇250mL灌胃：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000~4000mL/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡 ：呋塞米20~40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)1~2次使用↓阿托品：、中、重不同程度，每20~30分鐘靜脈注射1~10mg，根據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持1）氣道分泌物的減少（肺部啰音減少或消失）2）瞳孔散大3）皮膚干燥4）顏面潮紅5）心率加快，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒：是否使用或何時(shí)使用目前尚有爭(zhēng)議。學(xué)習(xí)了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的緊急處理措施。從急診送來(lái)一位有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者。學(xué)習(xí)了昏迷患者的搶救流程。進(jìn)行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治療?？人?、咳痰伴發(fā)熱、嗜睡2天。在看病歷時(shí)，由急診送來(lái)了一位昏迷的患者。隨后2~6小時(shí)降至安全的血壓水平160~180mmHg/100~110mmHg。~25mgtid 心血管：胸痛，呼吸困難，雙上臂血壓差異大于可樂定：~, 既以30mmHg，頸靜脈怒張，肺部啰音，外，至血周性水腫，腹部包塊伴雜音壓下降或累計(jì)量中樞神經(jīng)：抽搐，局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，意識(shí)水平~改變，視覺障礙，視野改變肌拉貝洛爾：100mg bid 腎臟：少尿，無(wú)尿，水腫 子癇：孕期抽搐↓是根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。在監(jiān)護(hù)室里學(xué)習(xí)了高血壓危象搶救流程需緊急治療的嚴(yán)重血壓升高（可能高達(dá)200~270/120~160mmHg）↓緊急處理：吸氧，保持血氧飽和度95%以上；呋塞米：20~40mg靜脈注射；硝酸鹽制劑↓排除應(yīng)急或其他影響：將患者置于相對(duì)安靜的環(huán)境后，重新測(cè)血壓，排除引起高血壓的相關(guān)因素：疼痛，缺氧，情緒等。診斷為腦梗塞、高血壓。檢查完病人病情后，由急診送來(lái)了一名高血壓患者。↓↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓合并損傷降顱壓保護(hù)腦細(xì)胞休克↓↓↓請(qǐng)有關(guān)科室處理快速注射甘露醇頭部冰敷或冷敷酌情用升壓藥，輸靜注地塞米松，冬眠療法血，處理傷口，錐顱腦室引流處理內(nèi)出血。此外，還學(xué)習(xí)了腦疝患者緊急預(yù)案：呼吸衰竭←腦疝→心臟停搏↓↓↓ 加氧，人工呼吸劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，胸外心臟按壓，氣管插管(呼吸機(jī))昏迷不醒，疝側(cè)瞳孔先小后散大，靜脈注 射腎上腺素。表現(xiàn)為：1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫可有可無(wú)；2）瞳孔改變：早期患者瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍為對(duì)眼神經(jīng)刺激癥狀。用阿司匹林片抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，甘露醇降顱壓、防腦疝，依達(dá)拉奉清除自由基護(hù)腦，疏血通及胞二磷膽堿活血化瘀、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，纖溶酶降纖、防止血栓形成，吲哚普利、雙氫克尿噻、卡托普利降壓，奧扎格雷鈉抗血小板凝集。老年男性，主因視力模糊伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1小時(shí)入院。查房后，開始學(xué)習(xí)寫病例。醫(yī)師指出，臨床上腦梗塞與腦出血的治療措施相反，因此一定要診斷準(zhǔn)確?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癲癇發(fā)作，常見的為基底節(jié)區(qū)出血、殼核出血和丘腦出血。經(jīng)查閱內(nèi)科書籍學(xué)到，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化。顱腦CT顯示左側(cè)丘腦區(qū)可見高密度灶，出血量小于10mL，診斷我左側(cè)丘腦出血。臨床上接觸的病例為腦出血患者。先隨醫(yī)師查房，之后學(xué)習(xí)如何寫病歷。通過對(duì)比學(xué)習(xí)，初步掌握了腦梗塞常見類型的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療措施，再通過醫(yī)師指導(dǎo)使我對(duì)其了解得更加深入和透徹。治療：糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，改善患者的血液高凝狀態(tài)。診斷：多見50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)。起病時(shí)血壓常偏低，皮質(zhì)前型表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙；皮質(zhì)后型以偏盲最常見。其次為大腦前、中動(dòng)脈之間，大腦前、中、后動(dòng)脈之間，偶見基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。常見病因有各種原因引起的休克、麻醉藥過量、降壓藥使用不當(dāng)、心臟手術(shù)合并低血壓及嚴(yán)重脫水等。是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。應(yīng)積極控制高血壓、各種危險(xiǎn)因素。診斷：中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有腔隙性病灶，可作出診斷。當(dāng)有血栓形成和微栓子脫落阻塞血管時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)差，故發(fā)生缺血性梗死。病變血管多為終末血管。在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。在神經(jīng)內(nèi)科里患腦梗死的病人較多。通過仔細(xì)觀察病人病情發(fā)展、變化過程，觀察醫(yī)生治療過程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡(jiǎn)單措施和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)這種突發(fā)癥狀的能力。病人病情穩(wěn)定后，開始學(xué)習(xí)臨床上癲癇的治療過程。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。隨醫(yī)師查完房后，送來(lái)一名癲癇患者。醫(yī)師建議病人以吃蔬菜為主，可適量吃點(diǎn)黃瓜，并建議先注射胰島素使血糖平穩(wěn)到正常值，之后再服藥物治療。這位老年性女性糖尿病患者是我為她測(cè)的血糖，患者有頭暈的癥狀。腎炎性水腫多從眼瞼、顏面開始。加重引起尿毒癥，血壓明顯升高，腎功能升高；3）糖尿病視網(wǎng)膜病變，下肢比上肢嚴(yán)重，麻木，針刺，灼熱感。：1）糖尿病癥狀+；2）空腹血漿葡萄糖（FPG）；3）。查閱關(guān)于糖尿病的相關(guān)知識(shí)學(xué)到：，即多尿、多飲、多食，體重減輕。隨老師查完房，為剛送來(lái)的急癥病人及時(shí)進(jìn)行測(cè)血壓、血氧飽和度和脈搏等之后，開始看專業(yè)課本。我?guī)サ幕颊邫z查部位為頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈彩超，整個(gè)過程要求病人平躺，由相關(guān)醫(yī)師檢查其頸部血管，并對(duì)結(jié)果做出講解。偶爾可選用。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪；：選用川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。空閑時(shí)間開始學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用的治療腦血管病的藥，如短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療。20110808 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。通過今天的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見的TIA有了比較深刻的了解。倍他司汀可用于眩暈。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪。：：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉。短暫性腦缺血發(fā)作的藥物的治療具體為：（對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林。其中椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的癥狀是眩暈、惡心、嘔吐，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力倒地，但可隨即自然站起，整個(gè)過程中意識(shí)清楚。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。臨床上遇到的病例為TIA患者。通過進(jìn)入磁共振室學(xué)習(xí)，讓我對(duì)磁共振成像技術(shù)有了更深刻的了解，為以后臨床實(shí)踐做好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)工作。對(duì)難以配合檢查的兒童或神志不清者，須適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。裝有心臟起搏器者，嚴(yán)禁作MRI檢查。MRI能清楚、全面地顯示心腔、心肌、心包及心內(nèi)其它細(xì)小結(jié)構(gòu)，是診斷各種心臟病以及心功能檢查的可靠方法。它可不用血管造影劑，即顯示血管的結(jié)構(gòu)，故對(duì)血管、腫塊、淋巴結(jié)和血管結(jié)構(gòu)之間的相互鑒別，有其獨(dú)到之處。幾乎適用于全身各系統(tǒng)的不同疾病，如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性病變以及各種先天性疾病的檢查。醫(yī)院新進(jìn)了最新的磁共振儀。通過專家的討論，決定去上級(jí)醫(yī)院治療。門診先以腦梗塞收入神經(jīng)內(nèi)科。20110806今天主要是隨主治醫(yī)師到外科會(huì)診。通過在門診隨醫(yī)師學(xué)習(xí)，將接觸的病例與課本知識(shí)相結(jié)合，學(xué)到了很多。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的肌力做判斷。：手電筒照射瞳孔，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速恢復(fù)。：正常為圓形，雙側(cè)等大。比如眼方面：：正常值為2—5mm。在神經(jīng)內(nèi)科專家門診，隨老師接診一些高血壓引起的腦梗塞、糖尿病引起的頭暈和TIA患者。這次的預(yù)見習(xí)充實(shí)而有意義，讓我更有信心地堅(jiān)持將從醫(yī)作為自己的職業(yè)理想，更有決心地將理論知識(shí)扎實(shí)掌握，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者而努力。醫(yī)院實(shí)施了加強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)，尋找服務(wù)的創(chuàng)新點(diǎn)，堅(jiān)持社會(huì)效益準(zhǔn)則，打造誠(chéng)信醫(yī)院，建立和完善醫(yī)患溝通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的醫(yī)患關(guān)系。如今醫(yī)患關(guān)系緊張，除了醫(yī)療資源不足、醫(yī)療質(zhì)量不高等客觀原因，還有醫(yī)患之間缺乏信任、理解，相互間的交流、溝通不夠，醫(yī)療過程中缺少人文關(guān)懷等社會(huì)原因。袁桂增一家人為感謝內(nèi)四科醫(yī)生的幫助和付出，特地贈(zèng)送了錦旗。有人說(shuō)，看多了死亡，醫(yī)生會(huì)變得麻木和冷酷。在這種緊張的氛圍中能快速而有序得處理病情，就需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的實(shí)踐操作。有的因?yàn)榧彝ッ?，有的因?yàn)殄X財(cái)紛爭(zhēng)，這樣的患者多數(shù)為年輕女性，情緒不穩(wěn)