【正文】 這些節(jié)省下來的費用和醫(yī)院改制獲得的收入可主要用于兩個方面：一是對醫(yī)保券的補貼；二是用于大病救助。第四，本方案是一種“雙贏”方案，其實施將是一種帕累托改進，能夠增加各方利益相關(guān)主體的福利。如果沒有這個基礎(chǔ)，再好的國際經(jīng)驗也無法借鑒。但是，這八套醫(yī)改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個堅實的根基。第三，本方案具有兼容性。“政府財政投入不足”是各方利益主體推卸責任的一個共同借口，濫開大處方、濫開檢查單、藥價虛高、開單提成、收紅包等現(xiàn)象以及這些現(xiàn)象的集中體現(xiàn)——“看病難和看病貴”最終都被有關(guān)部門歸因于政府財政投入不足。中國目前 “三項改革”的主要矛盾就是醫(yī)生的道德風險問題，本方案緊緊圍繞這個主線而展開。四、本方案的特點第一，緊緊圍繞主要矛盾。政府對藥品的監(jiān)管重點在于質(zhì)量和安全性，而不是藥品的價格。它們同藥品供應(yīng)商討價還價將大大降低藥品價格。如果這兩項改革取得成功，形成了醫(yī)療市場聲譽機制和第三方購買機制，藥品流通領(lǐng)域的一切問題將迎刃而解。第四，目前我國的自付比例過高，削弱了醫(yī)療保險的保險功能；按比例付費導(dǎo)致逆向補貼，因為收入越高，患病治療越舍得花費，得到的補貼也就越多。第三，從理論上看，個人賬戶不具備分散風險的功能。第二，預(yù)付制是控制醫(yī)療費用的有效手段，能夠激勵醫(yī)療供方降低成本。第一，現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付制度將費用控制的重點放在抑制患者的道德風險，而不是醫(yī)療供方的道德風險，這是一個方向性錯誤。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的壓力。這不但有效地擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面，而且增強了克服逆向選擇的能力。第二，患病就醫(yī)本來就不是個人的事情，而是家庭的事情。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中，以企業(yè)為載體，集體參保，連帶家屬。在這種情況下，醫(yī)療供方面對的不再是勢單力孤的患者，而是力量強大的保險機構(gòu)。在醫(yī)療費用既定的情況下，消費者將獲得更高的效用水平。第二，參保者自主選擇醫(yī)保機構(gòu)以促使醫(yī)保機構(gòu)之間競爭。在近期內(nèi)，可以用商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)代行社會醫(yī)療保險機構(gòu)的職能。實行醫(yī)保券制度，由參保者選擇醫(yī)保機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)選擇醫(yī)療供方。解除“父子關(guān)系”，使醫(yī)保機構(gòu)成為真正的獨立實體。解除醫(yī)保機構(gòu)和政府之間的“父子關(guān)系”，變醫(yī)保機構(gòu)為真正的獨立實體。醫(yī)療保險制度改革的關(guān)鍵在于，通過機制設(shè)計激勵醫(yī)保機構(gòu)發(fā)揮其信息和談判功能。然而，這種效果在中國并沒有出現(xiàn)。（二）醫(yī)療保險制度改革醫(yī)療保險與其它保險的不同之處在于醫(yī)療保險機構(gòu)的信息功能和談判功能。這不僅可以解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同時也是形成醫(yī)療市場聲譽機制的基礎(chǔ)。應(yīng)該增強行業(yè)協(xié)會的獨立性，由行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)這兩項制度。第二，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評審制度。目前，國有醫(yī)院的聲譽來自于政府給予的行政級別和等級，因此，醫(yī)療供方不重視患者口碑。取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，同時放松政府對醫(yī)療服務(wù)價格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場聲譽機制。第二，民間資本的進入有兩種方式：一是投資建立新的醫(yī)療機構(gòu)；二是投資購買國有醫(yī)院。對民間資本的進入，嚴格進行資格審查，區(qū)分“投資者” 和“投機者”。從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院變成科室的松散聯(lián)盟。醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由隸屬關(guān)系變?yōu)槭袌鼋灰钻P(guān)系。將規(guī)模經(jīng)濟不明顯的醫(yī)院分解為若干個體診所；醫(yī)生成為個體診所的所有者，雇用行管人員。第三，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革。使國有醫(yī)院真正成為市場主體，為市場聲譽機制的形成奠定基礎(chǔ)；解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。第一，國有醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，劃歸國資委管理具有法律依據(jù)。輔之以改革社會醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的信息功能和談判功能以強化醫(yī)療供方聲譽機制?；谖覈鴩?，實行“管辦分離”最簡單的辦法就是將各級國有醫(yī)院移交各級國資委。解決這些問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場聲譽機制，抑制醫(yī)生的道德風險。如果不能抑制醫(yī)生的道德風險，就不可能消除藥品流通領(lǐng)域的混亂現(xiàn)象。如果這些功能得以發(fā)揮，不僅可以強化醫(yī)療供方聲譽機制，而且可以極大地降低醫(yī)療費用。其次，將國有醫(yī)院從衛(wèi)生部劃歸國資委，解除衛(wèi)生部與國有醫(yī)院的“父子關(guān)系”，由國資委對國有醫(yī)院進行存量改革；鼓勵民營資本和外資進入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實行增量改革；同時設(shè)置進入門檻，防止欺詐和投機行為。首先，“三改聯(lián)動”的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)生行為的聲譽機制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。三者呈“一體兩翼”，即醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是主體，醫(yī)藥流通系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)是兩翼。因此，中國醫(yī)療保障制度的問題既不是“英國病”，也不是“美國病”，而是典型的“中國病”。他們改革的重點不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險制度，并通過醫(yī)療保險制度改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。邏輯鏈條的起點就是因“管辦不分”而造成的“父子關(guān)系”，這就是 “中國病”的癥結(jié)所在。其背后的邏輯是，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院則濫用政府聲譽。這反過來影響監(jiān)管對象對監(jiān)管的預(yù)期，使監(jiān)管對象認為監(jiān)管者的懲罰是不可置信的，進而導(dǎo)致監(jiān)管對象放松對自身的約束?！肮苻k不分”既分散了衛(wèi)生行政部門的精力，更是極易產(chǎn)生“管制俘獲”，即監(jiān)管者被監(jiān)管對象收買，二者形成合謀。然而，在中國，作為醫(yī)院監(jiān)管者的各級衛(wèi)生行政部門卻未能有效發(fā)揮監(jiān)管職能，原因何在？根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“管辦不分”。這就形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院濫用政府聲譽的局面。醫(yī)院院長為什么不再重視這項事關(guān)醫(yī)院生死存亡的無形資產(chǎn)？原來，中國醫(yī)院的聲譽不是來源于老百姓的口碑，而是來源于政府評定。（三）“管辦不分”與“管制俘獲”如何克服醫(yī)生對組織聲譽的濫用？從理論上講，這個任務(wù)最終落在醫(yī)院院長肩上。作為公共資源，每個成員都有過度利用（亂開大處方）的動機，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態(tài)，這正是“公地的悲劇”在醫(yī)院里的表現(xiàn)。醫(yī)院醫(yī)生則迥然不同，他們不是依靠個體聲譽而是依靠組織聲譽贏得客戶。理性的醫(yī)生為了長期收益會自覺抑制亂開大處方的沖動。聲譽機制是醫(yī)療市場正常運行的基本保證。聲譽的形成實質(zhì)上是一種投資過程，雖然減少了當期收益，卻增加了未來收益。（二）個體聲譽與組織聲譽區(qū)分醫(yī)生的個體聲譽和醫(yī)院的組織聲譽是理解醫(yī)生道德風險的一把鑰匙。監(jiān)管和自律是遏制醫(yī)生道德風險的兩種基本途徑。為了自身的利益，作為代理人的醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢，采取有損于患者利益的行為，這就是醫(yī)生的道德風險。因此醫(yī)生行為是否規(guī)范既影響上游藥品市場、醫(yī)療器械市場，又影響下游醫(yī)療保險市場；不僅決定了上游廠商的生存命運，也決定了消費者福利和健康水平。在這個體系中醫(yī)生處于樞紐地位。三方主體就是患者、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療供方（醫(yī)生和醫(yī)院）；兩個市場就是醫(yī)療保險市場和醫(yī)療市場。因此，必須探索更為有效的改革之路。這就導(dǎo)致醫(yī)療供方道德風險非常嚴重?？梢园熏F(xiàn)有的醫(yī)改方案歸結(jié)為兩類：一類方案認為政府主導(dǎo)就是政府直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府財政應(yīng)該直接補貼醫(yī)療供方；另一類方案認為政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在籌資和政府對醫(yī)療服務(wù)的購買，政府財政應(yīng)該補貼醫(yī)療需方。輔之以改革社會醫(yī)療保險制度，發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的信息功能和談判功能以強化醫(yī)療供方聲譽機制。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革核心在于建立醫(yī)療供方聲譽機制，輔之以有效的監(jiān)管。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數(shù)25%的漲幅。但是1992年以來醫(yī)療費總額的增長明顯鈍化。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。這些都對在計劃經(jīng)濟條件下保障職工健康，促進生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。今后還可以參考美國的作法(或設(shè)想)，加強對醫(yī)患雙方的制約機制。改革實踐中有效地控制醫(yī)療費中不合理的因素，可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)改效率。鑒于我國現(xiàn)在醫(yī)療的主要矛盾是生產(chǎn)力水平不高，大眾購買不起，所以必須參考國民經(jīng)濟狀況，保持醫(yī)療投入的適度增長。在具體操作層面可以主要總結(jié)為五個方面：醫(yī)療機構(gòu)改革難到位；資金籌措渠道難統(tǒng)一；社會統(tǒng)籌難操作；賬戶管理難分開；籌資比例難確定。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。同時，我國城市貧困人口總數(shù)也達到１１７６萬人。據(jù)勞動和社會保障部統(tǒng)計，到１９９９年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的覆蓋率為８１％，失業(yè)保險為７２％，而基本醫(yī)療保險不到１０％。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經(jīng)濟的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響醫(yī)療保險的性質(zhì)是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業(yè)。補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛汀８母锏哪繕耸亲?998年起用35年的時間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟特征，通過多種形式解決醫(yī)療風險，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）發(fā)布以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進一步完善了醫(yī)療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫(yī)療保險的制度和政策框架已初步形成。二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容國家進行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點進行以個人賬戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度。這種國民福利水平與經(jīng)濟發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟的長期穩(wěn)定發(fā)展。這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負擔、醫(yī)療消費的改革的敏感性相對較低。與工資總額同期增長率11235相比，人均醫(yī)療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數(shù)25的漲幅。但是1992年以來醫(yī)療費總額的增長明顯鈍化。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。這些都對在計劃經(jīng)濟條件下保障職工健康，促進生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(twotiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫(yī)療保障制度改革造成社會分化的教訓。參見Robert , Social Security,289，人民出版社2005年。這樣，如果新農(nóng)合2007年覆蓋全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的80%，人均補貼40元（包括東部地區(qū)），總財政補貼185億元；人均補貼80元，總財政補貼為369億元，%%；如果2008年實現(xiàn)全面覆蓋，人均補貼40元，總財政補貼227億元；人均補貼80元，總財政補貼不過454億元，%%。(15)測算假設(shè)：(1)根據(jù)20002006年的城市化進程，%；(2)假設(shè)參合率為80%，則根據(jù)中央的規(guī)劃，2007年新農(nóng)合將覆蓋64%的農(nóng)業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農(nóng)業(yè)人口；(3)假設(shè)2007年政府對每個農(nóng)民的補貼額全部達到40元。實際上單純按病種付費并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。(12)但以下因素可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對費用控制機制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。⑨2007年4月4日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。按人口計，、。⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費，明顯高于普通職工的繳費水平。③孫祁祥，