【正文】 （五）髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9CM3 ）、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9CM3 ）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) H/K1 實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分）與術(shù)前準(zhǔn)備H/K2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 H/K3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)DVT方案》規(guī)范用藥H/K4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于行評(píng)價(jià)400ml，對(duì)手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)H/K5 評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定H/K6 評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，對(duì)是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時(shí)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行 評(píng)估H/K7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理 H/K8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)的健康教育 H/K9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) PIP1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求 PIP2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)使用PIP3 手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑 PIP4 擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間PIP5 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合三、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 序號(hào) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 非預(yù)期的24小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）非預(yù)期的48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率（%）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（%）4 中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%）5 留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）8 人工氣道脫出例數(shù)四、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 序號(hào) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 比例（%）1 抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方 2 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 3 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例五、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo) 序號(hào) 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 全院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）2 全院留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）全院中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級(jí)手術(shù)部位感切口深部組織 染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級(jí)手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)腔隙內(nèi)感染 手術(shù)部位感染發(fā)病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級(jí)手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級(jí)手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染。** 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時(shí)無效者人數(shù)。（二）心力衰竭（ICD10 I50）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) HF1 在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估HF2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF3 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF4 到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF6 住院期間藥物使用 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF6 出院后藥物使用 出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)繼續(xù)使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥HF9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù) 、腦手術(shù) （乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)（三）麻醉序監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 一季度 二季度 三季度 四季度 號(hào) 全身麻醉例數(shù)/體外循環(huán)例數(shù) 1 麻醉總例數(shù) 脊髓麻醉例數(shù) 其他類麻醉例數(shù) 2 鎮(zhèn)痛治療例數(shù) 門診患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 住院患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 3 心肺復(fù)蘇治療心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/成功例數(shù) 例數(shù) 4 麻醉復(fù)蘇進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)（Steward蘇醒離室時(shí)Steward評(píng)分≥4分例數(shù) 評(píng)分）管理例數(shù) 麻醉中出現(xiàn)非預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)麻醉非預(yù)期相全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù) 5 關(guān)事件例數(shù) 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例 數(shù) 麻醉意外死亡例數(shù) 其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù) 麻醉分級(jí)（ASAASAⅠ級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)病情分級(jí)）管理ASAⅡ級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) 6 例數(shù) ASAⅢ級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASAⅣ級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASAⅤ級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)（四）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)序號(hào) 并發(fā)癥與安全事件 例數(shù) 發(fā)生率壓瘡院內(nèi)跌倒/墜床 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開 擇期手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 手術(shù)后出血或血腫 3 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 手術(shù)后生理代謝紊亂 手術(shù)后呼吸衰竭 手術(shù)后敗血癥 4 產(chǎn)傷發(fā)生率 產(chǎn)傷——新生兒 產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩 產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡 6 輸血/輸液反應(yīng) 7 手術(shù)過程中異物遺留 8 醫(yī)源性氣胸 9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷二、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費(fèi)用 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) AMI1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI2 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估 進(jìn)行了危險(xiǎn)評(píng)分 AMI3 對(duì)有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI5住院期間藥物使用 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI6 出院后藥物使用 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDLc（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療AMI8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對(duì)于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。實(shí)驗(yàn)室可參考這些指標(biāo)選擇適合自身的質(zhì)量指標(biāo)，從較為簡(jiǎn)單的容易監(jiān)控的指標(biāo)開始，逐步增加監(jiān)控的指標(biāo)，從而更全面的對(duì)檢驗(yàn)全過程進(jìn)行監(jiān)控。國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進(jìn)行的質(zhì)量指標(biāo)模型(model of quality indicators，MQI)計(jì)劃也包含了63個(gè)質(zhì)量指標(biāo)]，并且目前我國(guó)已有10家已經(jīng)通過ISO 15189的檢驗(yàn)科參與該監(jiān)測(cè)計(jì)劃。應(yīng)該注意，雖然這15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，例如，實(shí)驗(yàn)室可將精力多放在較重要或者實(shí)踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和改進(jìn)檢驗(yàn)前過程QI性能。質(zhì)量指標(biāo)的可接受性取決于其應(yīng)用領(lǐng)域相關(guān)的觀測(cè)和/或預(yù)期后果。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加此計(jì)劃，按照要求對(duì)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并上報(bào)相關(guān)信息，從而了解自身實(shí)驗(yàn)室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。然而我國(guó)目前尚無檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個(gè)難題。s等通過對(duì)CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率(%)，血液學(xué)檢驗(yàn)抗凝標(biāo)本凝集率(%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(%)等。2．外部評(píng)價(jià)：截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已完成危急值、TAT、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報(bào)告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動(dòng)，每次調(diào)查包括多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國(guó)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。又如標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，實(shí)驗(yàn)室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型錯(cuò)誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應(yīng)的申請(qǐng)單中進(jìn)行標(biāo)記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)出每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類型錯(cuò)誤率