【正文】 五、手術治療管理與持續(xù)改進重大手術報告審批制度，有明確需要報告審批的手術目錄，有急診手術管理措施。監(jiān)督上報單病種病例，尤其死亡病例。實施動態(tài)管理，1有實施手術、麻醉、介入、 有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄2有相應的資格許可授權程序及考評標準，三、臨床路徑與單病種管理臨床路徑管理委員會和指導評價小組（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學）臨床路徑、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任）；建立醫(yī)療質量控制、二、醫(yī)療技術管理（新技術倫理審核沒做？）醫(yī)療技術管理制度：含“檢查方法”醫(yī)療技術分類目錄，二、醫(yī)療技術管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔4321 B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術、臨床科研項目、新技術、提交的器官移植、醫(yī)療技術的追蹤管理，對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理11對新技術的分級、準入、授權、1有可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。一、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)院質控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進，有記錄。所以醫(yī)療質量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現(xiàn)持續(xù)改進，遵循PDCA流程管理”。 主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術，高風險醫(yī)療技術開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質，參照《臨床新技術、新項目準入及醫(yī)療技術分類管理制度》進行質量管理二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質控。住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。第二節(jié) 醫(yī)務處質控指標一、院、科質控數(shù)據(jù)庫能提取與以下內容相關的數(shù)據(jù)圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛（不良事件？）二、臨床路徑監(jiān)測指標平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、三、醫(yī)院對全部科室的質控指標：(具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等； B:患者安全類指標（HQMS需細化到科室）；C:單病種質量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》三、手術醫(yī)療質量管理手術醫(yī)師授權、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。醫(yī)療風險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）（針對科室）患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理）；二、住院質量管理入院評估、住院期間評估、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、科室醫(yī)療小組負責本組診療計劃的實施及醫(yī)療質量管理、持續(xù)改進，,隨訪制度落實情況。第五篇：醫(yī)療質量控制檢查內容及質控指標備注：每一項檢查內容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評審細則對應的檢查項目》第一節(jié)基礎及環(huán)節(jié)醫(yī)療質量（公共部分）一、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進科室建立質控體系：持續(xù)改進，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進，手術科室需要定期分析手術質量，有記錄。十五、危急值通報及時率定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：檢驗報告不正確率=檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。十三、檢驗報告不正確率定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。計算公式：實驗室內周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 實驗室內周轉時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內周轉時間。十二、實驗室內周轉時間中位數(shù)定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位）。十、室間質評項目不合格率定義：室間質評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質評檢驗項目總數(shù)的比例。九、室間質評項目參加率定義：參加室間質評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構（國家、省級等）已開展的室間質評項目總數(shù)的比例。八、室內質控項目變異系數(shù)不合格率定義：室內質控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內質控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例。七、室內質控項目開展率定義：開展室內質控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：檢驗前周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù)檢驗前周轉時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉時間。六、檢驗前周轉時間中位數(shù)定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。五、抗凝標本凝集率定義：凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。四、血培養(yǎng)污染率定義：污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。第四篇：臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）一、標本類型錯誤率定義：類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式： = 1000‰意義：反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導管日。計算公式： = 1000‰意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機械通氣及管理能力。十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。十二、轉出ICU后48h內重返率定義：轉出ICU后48h內重返ICU的患者數(shù)占同期轉出ICU患者總數(shù)的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等)。十一、非計劃轉入ICU率定義：非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。計算公式：ICU非計劃氣管插管拔管率= 100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。計算公式：ICU患者標化病死指數(shù)= 100% 意義：反映ICU整體診療水平。八、ICU患者標化病死指數(shù)（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。七、ICU患者預計病死率定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預測的可能病死率。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。計算公式： = 100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。計算公式：= 100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。計算公式：ICU患者收治率= 100% ICU患者收治床日率= 100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。衛(wèi)計委表示，由于國內各專業(yè)尚無統(tǒng)一的質控指標，同一專業(yè)或同一種診療手段各地區(qū)、各醫(yī)療機構之間無法橫向比較，也無法真實了解全國質量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統(tǒng)一的、符合我國國情的各專業(yè)醫(yī)療質量控制指標，十分必要也十分迫切。（五）髖關節(jié)臵換術（ICD 9CM3 ）、膝關節(jié)臵換術（ICD 9CM3 ）期內總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) H/K1 實施手術前的評估（髖關節(jié)Harr