【正文】 總例數(shù) 脊髓麻醉例數(shù) 其他類麻醉例數(shù) 2 鎮(zhèn)痛治療例數(shù) 門診患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 住院患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 3 心肺復(fù)蘇治療心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/成功例數(shù) 例數(shù) 4 麻醉復(fù)蘇進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)（Steward蘇醒離室時Steward評分≥4分例數(shù) 評分）管理例數(shù) 麻醉中出現(xiàn)非預(yù)期的意識障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)麻醉非預(yù)期相全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù) 5 關(guān)事件例數(shù) 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例 數(shù) 麻醉意外死亡例數(shù) 其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù) 麻醉分級（ASAASAⅠ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)病情分級）管理ASAⅡ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) 6 例數(shù) ASAⅢ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASAⅣ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASAⅤ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)（四）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)序號 并發(fā)癥與安全事件 例數(shù) 發(fā)生率壓瘡院內(nèi)跌倒/墜床 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開 擇期手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 手術(shù)后出血或血腫 3 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 手術(shù)后生理代謝紊亂 手術(shù)后呼吸衰竭 手術(shù)后敗血癥 4 產(chǎn)傷發(fā)生率 產(chǎn)傷——新生兒 產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩 產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡 6 輸血/輸液反應(yīng) 7 手術(shù)過程中異物遺留 8 醫(yī)源性氣胸 9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷二、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費(fèi)用 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) AMI1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI2 實(shí)施左心室功能評價 小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估 進(jìn)行了危險評分 AMI3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI5住院期間藥物使用 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI6 出院后藥物使用 出院時繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因） 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLc（≥100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療AMI8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（二）心力衰竭（ICD10 I50）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) HF1 在病歷記錄中患者入院24 小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估HF2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF3 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF4 到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF6 住院期間藥物使用 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF6 出院后藥物使用 出院時繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用β受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因） 出院時繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥HF9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。（三）肺炎住院 成人（ICD10 J13J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元環(huán)節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)） 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評分或CURB－66評分）PN2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血?dú)夥治龌蛑?脈氧儀檢查PN3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動（痰培養(yǎng)）PN4 入院4 小時內(nèi)即接受抗菌藥物治療 PN5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求* 初始治療后72小時進(jìn)行評價 對于初始治療72小時無效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素** PN7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求 PN8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院 * 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。** 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時無效者人數(shù)。（四）腦梗死（ICD10 I63）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) STK1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果） （tPA）/或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評 估 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK3 到院48小時內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK4 在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價 STK5 進(jìn)行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDLc應(yīng)低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK6 住院1周內(nèi)接受血管功能評價STK7 不能下床活動的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施STK8 進(jìn)行康復(fù)評價與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）STK9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。（五）髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9CM3 ）、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9CM3 ）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) H/K1 實(shí)施手術(shù)前的評估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評分）與術(shù)前準(zhǔn)備H/K2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 H/K3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)DVT方案》規(guī)范用藥H/K4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于行評價400ml，對手術(shù)操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)H/K5 評價術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評定H/K6 評價術(shù)前全身機(jī)體情況，對是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行 評估H/K7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時合理 H/K8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時的健康教育 H/K9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) PIP1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求 PIP2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)使用PIP3 手術(shù)超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑 PIP4 擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間PIP5 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合三、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 非預(yù)期的24小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）非預(yù)期的48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防率（%）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（%）4 中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%）5 留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）8 人工氣道脫出例數(shù)四、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 比例（%）1 抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方 2 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 3 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例五、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo) 序號 監(jiān)測項(xiàng)目 例數(shù) 比例 1 全院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）2 全院留臵導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）全院中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級手術(shù)部位感切口深部組織 染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 不同感染風(fēng)險指數(shù)腔隙內(nèi)感染 手術(shù)部位感染發(fā)病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染