【正文】 鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常；雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊哂?1月14日入住我院，予糾正貧血等相關(guān)治療，完善相關(guān)檢查，省第二中醫(yī)院行腸鏡加病理活檢回示：乙狀結(jié)腸腺癌，診斷明確，排除手術(shù)絕對禁忌證后于今日下午在全麻+連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中出血400ml，補液2300ml，術(shù)后患者全麻未醒，于16:30轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護?！庇砷T診擬“結(jié)腸腫塊，？？”于20111114 08:28:44我院肛腸科。（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。考核內(nèi)容：（1）手術(shù)室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。（3）能夠應用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。考核內(nèi)容：（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。（3）能夠保證監(jiān)護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性?？己藘?nèi)容：（1）對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（3）在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護理。考核內(nèi)容：（1）開展整體護理與辨證施護。（7）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。（5）提供適宜的康復和健康指導。（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務?？己藘?nèi)容：（1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。（5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序。（3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中?？己藘?nèi)容：（1）建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準。（3）落實相關(guān)護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程?？己藘?nèi)容：（1）有健全的護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。（5）實施對護士的績效考核和工作評價。（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士應接受至少100學時的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與病人安全的需要。2．護理人力資源管理。（4）設置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。1．健全護理管理組織體系。（5）為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。考核內(nèi)容：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度?？己藘?nèi)容：（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（9）加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。禁止非藥學專業(yè) 技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（5）藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（3）藥品供應滿足臨床需要?？己藘?nèi)容：（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。9．醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（3）病理報告及時、規(guī)范、準確，有審核制度?？己藘?nèi)容：（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，建立并執(zhí)行標本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（6）設備、設施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務能夠保證臨床工作需要。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（2）醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化?？己藘?nèi)容：（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應用。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急診留觀時間平均不超過72小時。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理?？己藘?nèi)容：（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。（4）圍手術(shù)期管理措施到位：術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。（2）實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應急機制并執(zhí)行。（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容?？己藘?nèi)容：（1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。7．提高重點專科中醫(yī)治療率。5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應用中醫(yī)藥。3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施?？己藘?nèi)容：1．制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。6．醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮＝⒔∪⒇瀼芈鋵嶀t(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。開展的醫(yī)療技術(shù)應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。按照有關(guān)要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。考核內(nèi)容：1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?？己藘?nèi)容：1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。轉(zhuǎn)出科應派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。十二、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度限于本院技術(shù)設備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或業(yè)務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。，實行“四查、一交代”:(1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；(2）查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。（七）藥房查對制度，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。，查對極性、電流量、次數(shù)。查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。，復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。（三）病理科查對制度，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。查對科別、病房。查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。二、有關(guān)科室查對制度（一）檢查科室查對制度，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。一、手術(shù)病人查對制度（一）手術(shù)室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直 接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。7．輸完的血袋，應保留24小時，以便有反應時復查。輸血前必須經(jīng)二人查對無誤后，方可輸入。5．治療用血，必須提前三天將已辦妥手續(xù)的“兩單”送交檢驗科辦理備血，否則，不能保證按時供血。4．大失血、危重病人用血時，可申請“急診”用血，“急診”用血可以先填“兩單”。3．經(jīng)治醫(yī)師填寫《南京市公民臨床用血審核表》、《南京市中醫(yī)院（輸血及血漿）申請單》，由病員家屬到市獻血辦公室或代辦點辦理審批手續(xù)（我院有代辦點）。2．輸血前必須與受血者（家屬或監(jiān)護人）簽署《輸血治療同意書》。十、臨床用血審核制度1．嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血液。各級醫(yī)院未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究單位領(lǐng)導和科室負責人的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，一般在15個工作日內(nèi)予以書面簽復。超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準。二級醫(yī)院開展甲類手術(shù)，需報市衛(wèi)生局批準后方可進行。超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報主管局備案；重新恢復手術(shù)級別，經(jīng)須醫(yī)院和主管局考核后裁定。?？漆t(yī)院手術(shù)范圍，根據(jù)實際情況可以適當調(diào)正，但需報請市級衛(wèi)生行政主管部門批準。3一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構(gòu)，完成丁類手術(shù)，并應注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準，可開展部分丙類手術(shù)。2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構(gòu)，完成乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準備和處理。注：已進行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院需規(guī)定相應的簽字手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務處(科)審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。高風險手術(shù)。可能引起司法糾紛的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2備案。(一)正常手術(shù)1甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處(科)備案。(七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)