【正文】 相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評價(jià)和改進(jìn)措施。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科2012年01月10日第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案陽新縣三醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。加快各專業(yè)組人員培養(yǎng)，對于條件成熟的專科，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點(diǎn)?？苿?chuàng)造條件。(2)、制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃，加快專科建設(shè)。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進(jìn)、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術(shù)的骨干隊(duì)伍和人才梯隊(duì)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)，制定和實(shí)施?？瓢l(fā)展規(guī)劃(1)、重視學(xué)科帶頭人及科主任的培養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)院的競爭，優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)尤為重要。每月對醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行檢查考評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究存在問題的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，及時(shí)改進(jìn)缺陷和差錯(cuò)。遵守診療操作技術(shù)規(guī)范和常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施措施，重點(diǎn)抓措施落實(shí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證了關(guān)鍵、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的提高。因此在廣泛營造醫(yī)院文化的同時(shí)，樹立全院職工人人參預(yù)、醫(yī)療行為全過程參預(yù)質(zhì)量管理意識(shí)。大力推動(dòng)臨床路徑，落實(shí)抗生素臨床合理應(yīng)用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長。認(rèn)真履行尊重病人的權(quán)利和告知義務(wù)、做到首問負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展三好一滿意活動(dòng)，繼續(xù)開展一切以病人為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量 為主題的醫(yī)療服務(wù)年活動(dòng)。質(zhì)量管理是醫(yī)院文化管理中的一個(gè)核心內(nèi)容，要提高醫(yī)療質(zhì)量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質(zhì)量理念融入到醫(yī)療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫(yī)院文化，將其良好的質(zhì)量管理理念融入到整個(gè)醫(yī)療工作生活中。醫(yī)院文化貫穿在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營管理、職工思想政治教育、職工培訓(xùn)以及醫(yī)療行為等整個(gè)過程中，為醫(yī)院運(yùn)行提供強(qiáng)大的凝聚力和推動(dòng)力。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個(gè)人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。建立良好的醫(yī)患溝通平臺(tái)和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級上訪現(xiàn)象。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會(huì)群眾的投訴進(jìn)行報(bào) 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報(bào)復(fù)現(xiàn)象。對二、三類技術(shù)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開展申報(bào)工作。落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入制度和實(shí)施程序?yàn)橐?guī)范新醫(yī)療技術(shù)和項(xiàng)目的引進(jìn)開展，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必須經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)報(bào)市衛(wèi)生局備案，明確新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的審批準(zhǔn)入程序、安全評估等內(nèi)容。檢驗(yàn)科開展室內(nèi)、間質(zhì)控，醫(yī)技科室要堅(jiān)持臨床隨訪制度，凡急診檢查結(jié)果和特殊異常結(jié)果要及時(shí)實(shí)行“危急值”報(bào)告制度，并定期召開臨床醫(yī)技科室聯(lián)合討論會(huì)，加強(qiáng)與臨床一線的聯(lián)系和配合，滿足臨床需求。加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報(bào)告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關(guān)培訓(xùn)。（5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開展，規(guī)范診療行為。(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書》、《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書》等各種同意書的簽訂。知情同意權(quán)是指患方對疾病診斷、治療等真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對各科室落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時(shí)通報(bào)。(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)須向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。(4)、強(qiáng)化請示報(bào)告制度。未經(jīng)醫(yī)院許可任何人不得私自外出會(huì)診、手術(shù)。除急會(huì)診外，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師或以上人員擔(dān)任，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請隨到。各科室每天均要有專人負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。對死亡病例按時(shí)組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。根據(jù)省衛(wèi)生廳手術(shù)分級目錄的頒發(fā)，對三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)開展術(shù)前討論，對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)這些情況的應(yīng)對措施進(jìn)行充分的討論，制定具體的手術(shù)方案。三級查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，各科科主任必須堅(jiān)持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日期，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，并將三級查房制度落實(shí)情況及時(shí)反饋。有選擇性開展學(xué)術(shù)講座，以便了解各學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，提高業(yè)務(wù)水平。通過這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。為加強(qiáng)對年輕醫(yī)生的基本技能培訓(xùn)，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供23次大型基本技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師資格考試，對全院45歲內(nèi)各級各類醫(yī)生進(jìn)行換藥、無菌技術(shù)、CPR、呼吸機(jī)、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓(xùn)。將《江蘇省三基訓(xùn)練指南》作為醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門出臺(tái)的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行自我培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，雙月定期或不定期由醫(yī)務(wù)科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據(jù)之一。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺意識(shí)和能力。我院將上述14個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人