【正文】 。加 強 監(jiān)測 主 觀 →客 觀 人 →儀 器。分析患者 煩 躁原因 ,切忌一 煩 躁就 給鎮(zhèn) 靜 藥 。伴有或不伴有躁 動 狀 態(tài) ?！?3〕 隱 匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管， 長時間 臥床。祈予指正?113第一百一十三 頁 ，共一百一十四 頁 。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。? 神經(jīng)外科常用冬眠方? 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 哌替啶 100mg呼吸衰竭者禁用? 氯丙嗪 50 mg異丙嗪 50mg 用于輕癥第一百一十一 頁 ，共一百一十四 頁 。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng)? 用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。盡管如此，目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識 .第一百零九 頁 ，共一百一十四 頁 。第一百零八 頁 ，共一百一十四 頁 。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫? 治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。一? 局部文獻(xiàn)將內(nèi)科治療手段無效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱? 高壓 [55]。? 痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的作用? 顱內(nèi)壓升高患者對降顱壓治療措施的反響性也是決定? 轉(zhuǎn)歸的重要因素。 (證據(jù)? 級別低、推薦級別弱 )? 共識意見 11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選? 擇中樞曉一 2受體沖動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，? 尚需進(jìn)一步研究證實。 (證據(jù)級別低、推薦? 級別弱 )? 共識意見 10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低? 劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。? 共識意見 9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適? 合于腦損傷患者。第一百零五 頁 ，共一百一十四 頁 。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者? 的研究逐漸增多。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇? 腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個根本原那么，? 即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)? 靜藥物時，應(yīng)加強監(jiān)測和評估?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估? 工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。對于存? 在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評? 估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括 BPS和 CPOT。 (證據(jù)級別高、推薦級別強 )第一百零三 頁 ，共一百一十四 頁 。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。? 鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段 ， 主要是量化腦電圖 (qEEG)監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù) (BIS)、 Narcotrend指數(shù) (NI)、腦狀態(tài)指數(shù) (CSI)、聽覺誘發(fā)電位 (AEPs)和熵指數(shù) (sE)第一百零二 頁 ，共一百一十四 頁 。? 鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)? 同，將患者維持于較淺的鎮(zhèn)靜深度是最新指南的特點。 2024年 SCCM鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦，對于機械通氣患者，可采用鎮(zhèn)靜藥物的每日中斷策略 (DIS)或淺鎮(zhèn)靜策 IB。當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度 .第一百 頁 ，共一百一十四 頁 。 (證據(jù)級別低、推薦級別弱 )第九十九 頁 ，共一百一十四 頁 。 (證據(jù)級別高、推薦級別強 )? 共識意見 2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用? 藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。? 共識意見 1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部? 分?？偨Y(jié)? 鎮(zhèn)靜治療利弊均有 —雙刃劍? 凡鎮(zhèn)靜易過度 —利 . 弊? 趨利避害：〔客觀〕監(jiān)測 +〔主觀〕評估? 每日中斷鎮(zhèn)靜在現(xiàn)實中暫且仍然是需要的? 連續(xù)監(jiān)測 +滴定以適度? 無監(jiān)測勿鎮(zhèn)靜！第九十七 頁 ，共一百一十四 頁 。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的 ABCDE? Awakening? 〔神智〕可喚醒? Breathing? 自主呼吸? Coordination， Choice? 合作抉擇能力? Delirium monitoring/management? 監(jiān)測并處理譫妄? Early mobility and Exercise? 早期活動與功能鍛煉第九十五 頁 ，共一百一十四 頁 。? 是否每日鎮(zhèn)靜中斷? 每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和 ICU住院日第九十三 頁 ，共一百一十四 頁 。每日中斷對于機械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果? 每日中斷對于機械通氣病人鎮(zhèn)靜的療效觀察臨床研究結(jié)果? 評價每日中斷在 MV患者鎮(zhèn)靜過程中的效果? 評價每日中斷對 MV患者鎮(zhèn)靜用藥的影響? 評價臨床常用鎮(zhèn)靜評分 BIS、 Ramsay評分和SAS評分的相關(guān)性? 第九十一 頁 ，共一百一十四 頁 。為了到達(dá)有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，多數(shù)情況下必然會出現(xiàn)不同程度的 “過〞度。第八十九 頁 ，共一百一十四 頁 。目標(biāo)指導(dǎo)的方案鎮(zhèn)靜方案〔 SA〕是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開展的方向。DIS:適應(yīng)我國國情的鎮(zhèn)靜策略? DIS:適應(yīng)我國國情的鎮(zhèn)靜策略? DIS：根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)狀 —退而求其次的選擇? DIS： “過度〞才呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜的效果? 我們距 DIS還相差甚遠(yuǎn)然后才是方案鎮(zhèn)靜? 喚醒不是目的中斷藥物后觀察機體的反響第八十八 頁 ，共一百一十四 頁 。即使評估能否到達(dá)最佳答案鎮(zhèn)靜程度？? 鎮(zhèn)靜的程度需求無痛苦無不適清醒? 無注意無記憶? 深度抑制降低代謝〔保存中樞神經(jīng)體液調(diào)節(jié)？〕? 難以滿意如意病人不同代謝各異? 藥物不同 PK/PD變化? 監(jiān)測條件限制? 所以 ,〔絕大多數(shù)〕鎮(zhèn)靜必然過 “度〞必須連續(xù)評估 —監(jiān)測第八十六 頁 ，共一百一十四 頁 。Ramsay Sedation ScaleScoreDefinition1 病人焦慮、激惹，或躁動不安 2 病人合作，定向力良好，安靜 3 病人能遵囑反響〔活動〕 4 睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反響迅速 5 睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反響緩慢 6 熟睡，無任何反響 第八十四 頁 ，共一百一十四 頁 。第八十二 頁 ，共一百一十四 頁 。并且反復(fù)強調(diào)了莫里在杰克遜身處昏迷狀態(tài)下后并不在場。這張照片記錄了杰克遜在洛杉磯的醫(yī)院中去世時的場景，而旁邊那么擺放著天王在此前一天排練時所穿的服裝與帽子。錄音中杰克遜模糊的語調(diào)被檢察官指是因為莫里為他注射異丙酚 (propofol)所導(dǎo)致，被作為莫里 “嚴(yán)重失職〞的證據(jù)。不過據(jù)說他與杰克遜之間的工作合同從未被簽署，而他也未從這份工作中得到任何收入。檢察官稱，杰克遜與莫里之間的關(guān)系是雇主和雇員的關(guān)系，而不是病人與醫(yī)生的關(guān)系： “莫里沒有給杰克遜應(yīng)有的治療，他拋棄了杰克遜。〞莫里在發(fā)現(xiàn)杰克遜失去意識后，沒有立即讓任何醫(yī)生撥打 911聯(lián)系電話 通知警方，期間拖延了 24分鐘；而且莫里在給杰克遜注射麻醉劑異丙酚 (propofol)后，并沒有適宜儀器設(shè)備來監(jiān)控用藥后的情況，也沒有向其他醫(yī)生告知他給杰克遜的用藥情況。〞并指出： “證據(jù)說明，莫里屢次嚴(yán)重失職，屢次未向杰克遜提供適當(dāng)護(hù)理。首席檢察官：杰克遜錯誤信任莫里致自己喪生? 開庭陳詞局部，首席檢察官指杰克遜 “錯誤地信任了莫里〞，導(dǎo)致自己喪生： “證據(jù)顯示，杰克遜把自己的生命交給了莫里。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第八十 頁 ，共一百一十四 頁 。過去 24小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時以下情形防止進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜 合理方案的實施□ 快速控制期：初始維持量 +負(fù)荷量 ◆ 初始維持量〔根據(jù)疼痛和躁動程度〕 ◆ 快速控制：負(fù)荷量〔快速靜脈推注〕 ◆