【正文】 顧問:方 祈 諸駿仁撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬 虹 劉國仗 劉國樹 朱文玲 林善炎 施仲偉 胡大一 高潤霖 徐成斌 黃德嘉 戚文航 潘長玉 戴閨柱專家組成員(按姓氏筆畫排序): 馬長生 馬 虹 馬愛群 方 全 寧田海 劉國仗 劉國樹 朱文玲 張 運 沈衛(wèi)峰 林善炎 林曙光 施仲偉 柯元南 胡大一 徐成斌 高潤霖 戚文航 黃從新 黃 嵐 黃 峻 黃德嘉 葛均波 韓雅玲 潘長玉 霍 勇 戴閨柱利益沖突聲明:本共識的制定過程中，百時美施貴寶公司贊助了會議參考文獻（略）全文刊登于中華心血管病雜志2007年2月35卷2期97－106頁內(nèi)容總結
（1）血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識
中華醫(yī)學會血管病學分會 中華血管病雜志編輯委員會
引 言
過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學證據(jù)充分證明了血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)治療心管病的價值
（2）ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E，)的釋放
（3）然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同樣顯著的效益
。ACEI用于高血壓患者的建議:I類適應證:(1)控制血壓(證據(jù)水平A)。在國際維拉帕米群多普利研究(INVEST)中，與單用阿替洛爾相比，單用維拉帕米、加用群多普利2mg/d和4mg/、表明維拉帕米群多普利組合能減少新發(fā)糖尿病。(二)ACEI與鈣拮抗劑合用問題大多數(shù)高血壓患者可能需要至少兩種降壓藥物的聯(lián)合治療，因此，選擇療效好而不良反應少的降壓藥物組合具有臨床意義。另有作者匯總分析78項試驗179112例患者的資料，發(fā)現(xiàn)ACEI預防冠心病事件的效益優(yōu)于鈣拮抗劑，而鈣拮抗劑預防腦卒中優(yōu)于ACEI。最近發(fā)表的一項匯總分析提示，ACEI預防腦卒中的效益不如利尿劑/223。以ACEI、鈣拮抗劑或利尿劑、223。降壓治療試驗協(xié)作組的匯總分析共列入29項試驗162341例患者的資料，比較了不同類別降壓藥物對主要心血管病事件的影響。第二次澳大利亞血壓研究(ANBP2)入選6083例老年高血壓患者，％。與鈣拮抗劑組相比，ACEI組的主要終點事件和主要心血管病事件發(fā)生率相似，但心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率顯著降低。(一)循證醫(yī)學證據(jù)第二次瑞典老年高血壓試驗(STOP2)平均隨訪5年。根據(jù)高血壓、心力衰竭、心肌梗死等領域中的臨床研究結果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點來選擇降壓藥物。受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期使用這些藥物治療能減少心血管病事件。III類適應證:左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術后7天內(nèi)（證據(jù)水平B）。IIa類適應證:(1)所有確診的冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者(證據(jù)水平B)。ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。結果顯示，喹那普利治療不能降低各種心血管病事件，主要聯(lián)合終點事件的發(fā)生率還略有增高(+15％，P=)。因此，絕大多數(shù)慢性冠心病和其他心血管疾病患者都能夠得益于ACEI長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關。在PEACE試驗中，群多普利顯著降低了新發(fā)糖尿病和嚴重心力衰竭的危險，降低了腎功能異常亞組患者的總死亡率。這一結果與該試驗入選低?；颊呷巳河嘘P，也由于入選患者己經(jīng)接受了相對完善的二級預防治療。血管緊張素轉換酶抑制劑預防事件試驗(PEACE)入選8290例患者。根據(jù)上述試驗，一些指南推薦所有有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者均應使用ACEI。HOPE試驗入選9297例伴有至少1項其他危險因素的慢性冠心病、腦卒中、周圍血管疾病或糖尿病患者，％、總死亡率降低16％。合并有這些疾病或危險因素的高危慢性冠心病患者，應該長期采用ACEI進行二級預防。（2）所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平B)。(3) 伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用(證據(jù)水平A)。受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者(證據(jù)水平B)。ACEI用于NSTEMI患者的建議。ISIS－4的亞組分析資料顯示，NSTEMI患者未得益于短期ACEI治療。因此，ACEI適用于AMI最初24h內(nèi)的患者。六、非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)在NSTEMI患者中缺乏評價ACEI的隨機臨床試驗。在AIRE中，2次/d,能耐受者2天后改為5mg，2次/d，,2次/d維持。后期干預方案同樣采用劑量逐漸遞增的方法。在GISSI3中，賴諾普利首劑5mg,24h后再給5mg,如能耐受，以后lOmg，1次/d治療6周。早期干預方案通常在24－48h內(nèi)用到足量。AMl早期因各種原因而未使用ACEI的患者，應該帶藥出院并長期使用。關于ACEI長期治療對非選擇性心肌梗死后患者的確切效益，目前還缺乏研究，曾經(jīng)認為只有合并心力衰竭等高?；颊卟判栝L期用藥。因此，AMI早期24h內(nèi)不應靜脈注射ACEI。合并心力衰竭、左室功能異常、心動過速或前壁心肌梗死等高?；颊叩靡孀畲蟆Ｒ虼?，ACEI應在發(fā)病24h內(nèi)開始應用。(4)所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（證據(jù)水平A）。(2)AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ㄗC據(jù)水平A）。(二)臨床應用。ACEI治療使心肌梗死后患者的總死亡率降低26％，相當于每1000例患者治療30個月可避免大約60例死亡。AIRE試驗入選2006例有心力衰竭癥狀的AMI后患者，平均治療15個月，雷米普利組死亡率降低27％。SAVE試驗入選2231例LVEF＜40％的患者，在AMI發(fā)病后3－16天分組接受卡托普利或安慰劑治療，平均隨訪42個月，卡托普利組的死亡率降低19％。心力衰竭或前壁梗死等高危患者得益更大，而低?；颊?如不伴有心力衰竭的下壁梗死)末能顯著獲益。依那普利組有較多患者發(fā)生低血壓，1個月及6個月的死亡率均略高于安慰劑組，但差異無統(tǒng)計學意義。CONSENSUS2試驗入選6090例發(fā)病后24h內(nèi)的前壁AMI患者，隨機分組接受依那普利或安慰劑治療。CCS1試驗結束后。CCSl試驗入選我國的13634例發(fā)病后36h內(nèi)的AMI患者，隨機分組接受卡托普利或安慰劑治療4周。GISSI3試驗入選19394例發(fā)病后24h內(nèi)AMI患者，賴諾普利組治療6周后死亡率降低12％，治療效益至少維持6個月。(＜2436h＝:研究顯示死亡率降低程度較小，可能是因為入選的是非選擇性的患者，而且治療時間較短。晚期干預試驗包括SAVE、急性梗死雷米普利研究(AIRE)和群多普利心臟評價研究(TRACE)。(一)循證醫(yī)學證據(jù)在AMI患者中曾迸行過兩類ACEI的大型臨床研究，即早期和晚期干預試驗。五、AMI現(xiàn)有ACEI用于AMI的臨床試驗，主要人選了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。LVEF正常的無癥狀慢性二尖瓣關閉不全患者，通常并無后負荷增加，應用降低后負荷的藥物使患者長期處于低后負荷狀態(tài)是否有利目前尚不清楚，因此擴血管藥物僅適用于伴有高血壓的患者。ACET有血管擴張作用，應慎用于瓣膜狹窄的患者，以免引起低血壓、暈頗等。迄今為止，應用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療心力衰竭的長期臨床試驗，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納人研究。因而治療瓣膜性心臟病的關鍵是修復瓣膜損害。因此，可推薦用于心室收縮功能無明顯異常而有心力衰竭癥狀的患者。該研究入選850例≥70歲的舒張性心力衰竭患者，培哚普利未能顯著減少主要終點事件(死亡或心力衰竭住院)，但仍有某些益處，包括顯著改善心