【正文】 法腎功能衰竭時(shí)的劑量及標(biāo)準(zhǔn)給藥方法a巰基類 卡托普利 佐芬普利羧基類貝那普利西拉普利依那普利咪達(dá)普利賴諾普利培垛普利喹那普利雷米普利螺普利群多普利膦酸基類 福辛普利2111011812310241317162412956088808870757560503350－100mg，3次/日 mg，2次/日540 mg，1次/日b mg，1次/日540 mg，1次/日b mg，1次/日540 mg，1次/日48 mg，1次/日1040 mg，1次/日b mg，1次/日b36 mg，1次/日14 mg，1次/日b1040 mg，1次/日－ mg，3次/日 mg，2次/日 mg，1次/日b mg，1次/日 mg，1次/日b mg，1次/日 mg，1次/日12 mg，1次/日 mg，1次/日b mg，1次/日b36 mg，1次/日 mg，1次/日b1040mg，1次/日注: a肌酐清除率(CrCl)＝1030ml/min時(shí)；b也可將每日劑量等分成2次服用五、ACET的作用:ACEI降低總體外周血管阻力，促進(jìn)尿鈉排泄，但是對(duì)心率幾乎無影響。另一方面，ACEI能增加緩激膚、血管緊張素1前列環(huán)素和一氧化氮的水平，這可部分解釋其擴(kuò)張血管、抗血栓以及抗增生作用的持續(xù)存在。:ACET能降低PAI－l的濃度以及PAI1與組織纖溶酶原激活劑的摩爾比值，增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗AngII誘導(dǎo)的血小板凝集?？人圆⒎莿┝恳蕾囆?，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。肌酐＞265umol/L(3mg/dl)的患者宜慎用ACEI。新近報(bào)道提示，妊娠初3個(gè)月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。保鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重ACEI起的高鉀血癥，故應(yīng)避免此類組合。臨床療效與實(shí)際應(yīng)用ACEI在多種心血管疾病中的效益和臨床適應(yīng)證己經(jīng)明確，包括慢性心力衰竭、無癥狀的左室功能異常、AMI、高血壓和心血管病事件的高危患者。例如北斯堪地那維亞依那普利生存協(xié)作研究(CONSENSUS)觀察253例心功能IV級(jí)的嚴(yán)重心力衰竭患者，依那普利治療使6個(gè)月時(shí)的總死亡率下降40％，1年死亡率下降31％。因此，所有LVEF＜45％的左室收縮功能異?；颊?不論有或無心力衰竭癥狀)，都有可能通過ACEI長(zhǎng)期治療得到降低死亡率、減少再住院率和減慢心力衰竭進(jìn)展的臨床效益。②對(duì)目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者，如動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危險(xiǎn)因素的高血壓患者，可考慮用ACEI來預(yù)防心力衰竭。然而，仍應(yīng)盡量選用臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的制劑。(3)目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。(2)咳嗽:①必須排除其他原因引起的咳嗽，特別是肺淤血；②如咳嗽不嚴(yán)重，一般可繼續(xù)應(yīng)用ACEI；③如咳嗽持續(xù)且困擾患者，則停用ACEI，可代之以AngII受體拮抗劑(ARB)。在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病殘率試驗(yàn)的替代部分(CHARMaltemative)中，對(duì)不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治療，使心血管病死亡或心力衰竭惡化住院率降低73％。在坎地沙坦心力衰竭試驗(yàn)的相加部分(CHARMadded)中，坎地沙坦與ACEI合用使心血管病死亡或心力衰竭惡化住院率降低15％。(四)關(guān)于ACEI和β受體阻滯劑的使用順序目前心力衰竭的治療，一般是在ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，這是由于:①ACEI是最早被證明能降低心力衰竭病死率的藥物，此后的心力衰竭臨床試驗(yàn)，均以ACEI作為基礎(chǔ)治療；②ACEI既是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，又是血管擴(kuò)張藥，易于使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而能加用β受體阻滯劑。在選擇性的患者中，可以首先使用β受體阻滯劑。因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害。五、AMI現(xiàn)有ACEI用于AMI的臨床試驗(yàn)，主要人選了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。GISSI3試驗(yàn)入選19394例發(fā)病后24h內(nèi)AMI患者，賴諾普利組治療6周后死亡率降低12％，治療效益至少維持6個(gè)月。依那普利組有較多患者發(fā)生低血壓，1個(gè)月及6個(gè)月的死亡率均略高于安慰劑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACEI治療使心肌梗死后患者的總死亡率降低26％，相當(dāng)于每1000例患者治療30個(gè)月可避免大約60例死亡。關(guān)于ACEI長(zhǎng)期治療對(duì)非選擇性心肌梗死后患者的確切效益，目前還缺乏研究，曾經(jīng)認(rèn)為只有合并心力衰竭等高?；颊卟判栝L(zhǎng)期用藥。后期干預(yù)方案同樣采用劑量逐漸遞增的方法。ISIS－4的亞組分析資料顯示，NSTEMI患者未得益于短期ACEI治療。（2）所有NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用(證據(jù)水平B)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗(yàn)(PEACE)入選8290例患者。結(jié)果顯示，喹那普利治療不能降低各種心血管病事件，主要聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率還略有增高(+15％，P=)。受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長(zhǎng)期使用這些藥物治療能減少心血管病事件。第二次澳大利亞血壓研究(ANBP2)入選6083例老年高血壓患者，％。另有作者匯總分析78項(xiàng)試驗(yàn)179112例患者的資料，發(fā)現(xiàn)ACEI預(yù)防冠心病事件的效益優(yōu)于鈣拮抗劑，而鈣拮抗劑預(yù)防腦卒中優(yōu)于ACEI。顧問:方 祈 諸駿仁撰寫組成員(按姓氏筆畫排序):馬 虹 劉國(guó)仗 劉國(guó)樹 朱文玲 林善炎 施仲偉 胡大一 高潤(rùn)霖 徐成斌 黃德嘉 戚文航 潘長(zhǎng)玉 戴閨柱專家組成員(按姓氏筆畫排序): 馬長(zhǎng)生 馬 虹 馬愛群 方 全 寧田海 劉國(guó)仗 劉國(guó)樹 朱文玲 張 運(yùn) 沈衛(wèi)峰 林善炎 林曙光 施仲偉 柯元南 胡大一 徐成斌 高潤(rùn)霖 戚文航 黃從新 黃 嵐 黃 峻 黃德嘉 葛均波 韓雅玲 潘長(zhǎng)玉 霍 勇 戴閨柱利益沖突聲明:本共識(shí)的制定過程中，百時(shí)美施貴寶公司贊助了會(huì)議參考文獻(xiàn)（略）全文刊登于中華心血管病雜志2007年2月35卷2期97－106頁內(nèi)容總結(jié)
（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管病學(xué)分會(huì) 中華血管病雜志編輯委員會(huì)
引 言
過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心管病的價(jià)值
（2）ACEI可增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E，)的釋放
（3）然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同樣顯著的效益
。(二)ACEI與鈣拮抗劑合用問題大多數(shù)高血壓患者可能需要至少兩種降壓藥物的聯(lián)合治療，因此，選擇療效好而不良反應(yīng)少的降壓藥物組合具有臨床意義。降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組的匯總分析共列入29項(xiàng)試驗(yàn)162341例患者的資料，比較了不同類別降壓藥物對(duì)主要心血管病事件的影響。根據(jù)高血壓、心力衰竭、心肌梗死等領(lǐng)域中的臨床研究結(jié)果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點(diǎn)來選擇降壓藥物。ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。這一結(jié)果與該試驗(yàn)入選低危患者人群有關(guān)，也由于入選患者己經(jīng)接受了相對(duì)完善的二級(jí)預(yù)防治療。合并有這些疾病或危險(xiǎn)因素的高危慢性冠心病患者，應(yīng)該長(zhǎng)期采用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。ACEI用于NSTEMI患