【正文】 大出血 第九十四頁，共九十四頁。〔 1〕脾腫大：肝硬化、門脈高壓是引起脾腫大最常見的。腹脹可由腹水引起，亦可由結(jié)核毒血癥或腹膜。規(guī)律：進(jìn)食 腹痛 便后緩解。 急性穿孔少，慢性穿孔多。 謝 謝 大 家 ！ 第九十三頁，共九十四頁。 手術(shù)適應(yīng)癥：完全性腸梗阻；急性腸穿孔、或慢性穿孔瘺管形成；大出血。 休息與營養(yǎng)：根底 化療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程 對(duì)癥：腹痛可用抗膽堿能藥，如 6542，對(duì)不完全性腸梗阻者可行胃腸減壓。 第九十一頁，共九十四頁。 ? PPD強(qiáng)陽性。 ? 腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 。 診斷要點(diǎn) 結(jié)核性腹膜炎 ? 中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)。 診斷性治療 (2～ 6W)有效可確診。 結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。 X線回盲部激惹、腸腔狹窄、腸段短縮變形等征象。 診斷要點(diǎn) 腸結(jié)核： 青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核。 ： 對(duì)結(jié)核性腹膜炎有重要意義。 ：對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。 腸梗阻、腸瘺 第八十八頁，共九十四頁。 滲出型 ：可有腹水。 均可有 腹膜柔韌感。 臨床表現(xiàn) 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核毒血 癥狀 低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn) 低熱、盜汗、伴有消瘦乏力，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn) 腹痛部位 多右下腹 多位于臍周 ,下腹或全腹。 ?增生型 ?〔 人體免疫好 、 感染輕以肉芽組織增生 、 纖維化為主 〕 ? 特點(diǎn)：梗阻多見 〔 腸壁增厚變硬 ， 瘤樣突起于腸腔 〕 。 小 結(jié) 第八十六頁，共九十四頁。 十、預(yù)后 腹水型預(yù)后好；粘連型預(yù)后次之；干酪型預(yù)后 較差；嚴(yán)重肺結(jié)核粟粒性結(jié)核合并腦膜炎者預(yù)后 差；女性輸卵管結(jié)核可引起不孕 。 ? ， 到達(dá)徹底治愈 ， 預(yù)防復(fù)發(fā) 。 九、預(yù)防 ? ? ， 應(yīng)早診斷 、 早治療 。 〔 五 〕 手術(shù)治療： 并發(fā)完全腸梗阻 、 急性腸穿孔 、 抗結(jié)核治療 不能閉合的腸瘺時(shí)應(yīng)手術(shù)治療術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治 療 。 第八十二頁，共九十四頁。 〔 三 〕 對(duì)癥治療：放腹水 ， 應(yīng)用 A— 糜蛋白酶 。 八、治療 〔 一 〕 一般治療：休息營養(yǎng) 〔 二 〕 抗結(jié)核治療：早期 、 適量 、 聯(lián)合 、 規(guī)那么 、 全程 。 ： 傷寒 、 敗血癥 、 淋巴瘤 、 惡性組織細(xì)胞病 、 紅 斑狼瘡等 。 〔 3〕 左側(cè)卵巢囊腫 、 輸卵管囊腫 盆腔 B超或附有助于診 斷 。 左下腹腫塊： 〔 1〕 乙狀結(jié)腸癌：有便血 、 腸梗阻史 ， 依賴結(jié)腸鏡及活檢 病理診斷 。 〔 3〕 膀胱腫瘤：無痛性血尿 ， 應(yīng)作膀胱鏡及 B超檢查 ， 尿液 脫落細(xì)胞檢查確診 。 中下腹部腫塊： 〔 1〕 子宮肌瘤：常有月經(jīng)失調(diào) 、 痛經(jīng)等 ， 肌瘤長大后產(chǎn)生 對(duì)周圍組織壓迫病癥 ， 行陰道檢查可以確診 。 〔 6〕 右側(cè)卵巢囊腫：婦科檢查及 B超容易診斷 。 〔二〕 鑒別診斷 第七十七頁，共九十四頁。 右下腹腫塊： 〔 3〕 盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發(fā)病癥 ， 而發(fā)現(xiàn) 時(shí)往往病變已進(jìn)入晚期 ， X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有 助于確診 。 〔 2〕 回盲部結(jié)核：有慢性腹瀉及消瘦病史 ， 多隱襲起病 ， 腫塊中等硬度 ， 輕度壓痛 ， 局部患者同時(shí)有肺結(jié)核及 〔 或 〕 結(jié)核性腹膜炎 。 左上腹腫塊： 〔 3〕 胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除 ， 有腹痛并 放射到左肩背的病癥 ， 夜間疼痛加重 ， 前傾 、 屈曲體位可使 疼痛緩解；胰腺假性囊腫 、 膿腫多有胰腺炎的病史 〔二〕 鑒別診斷 第七十五頁，共九十四頁。 〔 2〕 結(jié)腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅(jiān)實(shí)的條索狀腫塊 ， 可活動(dòng) ， 由于位置關(guān)系 ， 較易早期發(fā)現(xiàn) ， 因而預(yù)后較好 。 〔二〕 鑒別診斷 第七十三頁，共九十四頁。 中上腹部腫塊： 〔 3〕 幽門梗阻：可見胃型 ， 且有振水音 ， 由于這類患者往 往比較消瘦 ， 故易觸及質(zhì)地較硬的包塊 ， 并可有逆行蠕動(dòng) 波 。 〔 2〕 肝硬化：多數(shù)患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病 史 ， 近年來 ， 酒精亦成為重要病因 ， 患者肝右葉縮小 ， 而左 葉腫大 ， 質(zhì)中等硬度 ， 常伴有脾腫大 、 黃疽 、 腹水等 ， 并有 門脈高壓現(xiàn)象 。 〔二〕 鑒別診斷 第七十一頁，共九十四頁。 右上腹腫塊： 〔 3〕 急性膽囊炎：患者有右上腹痛 、 發(fā)熱 、 惡心 、 嘔吐等 病癥 ， 膽囊多腫大 ， 可在右助緣下觸知梨形腫大的膽囊；膽 囊管結(jié)石嵌頓 ， 有積液 、 積膿也致膽囊腫大 。 〔 2〕 肝癌：大多隱襲起病 ， 常有慢性肝炎 、 肝硬化病史 ， 觸診肝臟質(zhì)地較硬 ， B超 、 CT和血清學(xué)檢查有助于迅速確 診 。 ： 與腹腔腫大臟器鑒別 。 慢性腹痛鑒別 第六十八頁，共九十四頁。 〔 3〕 慢性膽囊炎：持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感 ， 疼痛有時(shí)可向右肩部放射 ， 常伴食欲不振 、 上腹飽 脹 、 暖氣等病癥 ， 體檢右上腹壓痛 、 肝脾不大 ， 一 般觸不到膽囊 。 〔 2〕 胃癌： 中老年多發(fā) ， 中上腹不適或疼痛 ， 無明顯節(jié)律 性 ， 食欲不振 、 上腹飽脹 ， 不明原因貧血 、 消瘦和 糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性 ， X線鋇餐造影 、 胃鏡和活組 織病理檢查可確立診斷 。 〔二〕 鑒別診斷 第六十五頁，共九十四頁。 同時(shí) ， 慢性腹痛與急性腹痛的病因又?；ハ嘟徊?， 常造成診斷上的困難 。 第六十四頁，共九十四頁。 急性腹痛鑒別 〔 5〕急性梗阻性化膿性膽管炎： 〔 6〕腹腔臟器破裂：脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂、 宮外孕自發(fā)破裂等， 〔 7〕輸尿管結(jié)石： 〔 8〕腸梗阻： 〔 9〕腸系膜動(dòng)脈急性阻塞： 〔 10〕急性心肌堵塞： 〔 11〕急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。 超聲檢查 、 X線檢查有助于診 斷 。 膽石癥者膽石進(jìn) 人膽囊管或膽總管時(shí) ， 可引起右上腹陣發(fā)性絞痛 ， 伴黃疽 、 發(fā)熱 ， 并可有寒戰(zhàn) 、 高熱 。 〔 4〕 急性膽囊炎 、 膽石癥：好發(fā)于肥胖 、 中青年 婦女 。 血清淀粉酶常于病癥發(fā)作后 2－ 12h升 高 ， 出血壞死性胰腺炎病情重 ， 血清淀粉酶反而不 增 ， 常提示預(yù)后兇險(xiǎn) 。 假設(shè)腹痛 加劇至全腹疼痛 ， 有肌緊張 。 (3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史 ， 突然發(fā)作 中上腹持續(xù)性劇痛 ， 件惡心 、 嘔吐及發(fā)熱 。 假設(shè)在右下腹們及邊緣模糊的腫塊 ， 那么已 形成闌尾周圍膿腫 。 實(shí)驗(yàn)室檢查白 細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 ， 急性闌尾炎診斷可以確立 。 可伴發(fā)熱與惡心 。 第六十頁，共九十四頁。 體檢全腹壓痛 ， 腹肌緊張 ， 呈 “ 板狀 腹 〞 ， 有反跳痛 ， 腸鳴音消失 ， 出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性 濁音 ， 肝濁音區(qū)