【正文】 。 〔 2〕 家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。 T1 腫瘤侵犯粘膜下 〔 侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層 〕 。 內(nèi)容總結(jié) 中國結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn) 〔 2024年版 〕 。 ? 〔 四 〕 PET一 CT丌是常觃推薦的檢查工程 ，對(duì)已有或疑有復(fù)収及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人 ， 可考慮 PETCT檢查 ， 可檢驗(yàn)出或影像學(xué)排除復(fù)収轉(zhuǎn)移 。 ? 〔 三 〕 術(shù)后 1年內(nèi)行腸鏡檢查 ， 如有異常 ， 1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉 ， 3年內(nèi)復(fù)查；然后 5年 1次 ， 隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除 。 結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪 ? 〔 一 〕 病史和體檢及 CEA、 CA19一 9監(jiān)測 ， 每 3個(gè)月 1 次 ， 共 2年 ， 然后每 6個(gè)月 1次 ， 總共 5年 ，5年后每年 1次 。 常見腸造口位置 第七十七頁，共八十頁。 第七十五頁，共八十頁。 參見放射治療相關(guān)內(nèi)容 。 〔四〕復(fù)發(fā)直腸癌的放化療原那么 ? 可切除的局部復(fù)収患者 ， 推薦先行手術(shù)切除 ，然后再考慮是否行術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療 ， 然后再行手術(shù) 。 第七十三頁，共八十頁。 第七十二頁，共八十頁。 ? 根據(jù) 復(fù)収范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療 。 〔三〕復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)治療 ? 1. 可切除性的評(píng)估 。 〔二〕復(fù)發(fā)直腸癌的治療原那么 ? 根據(jù)患者和病發(fā)的具體情況 評(píng)估 ? 可 切除或潛在可切除 患者 爭叏手術(shù) 治療 ， 幵 不術(shù)前放化療 、 術(shù)中放療 、 輔助 放化療等結(jié)合使用； ? 丌可切除 患者建議 放 、 化療 結(jié)合的綜合治療 。 十、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療 第六十九頁，共八十頁。 ? 3 CRS+HIPEC聯(lián)合全身治療是目前的標(biāo)準(zhǔn)療法 ， 全身治療包括化療和 /或靶向治療 。 常用治療方法如下： ? ( CRS ):全腹膜切除術(shù) 〔 前壁腹膜 、 左右側(cè)壁腹膜 、盆底腹膜 、 膈面腹膜的完整切除 ， 肝圓韌帶 、 鐮狀韌帶 、 大網(wǎng)膜 、 小網(wǎng)膜的切除 ， 和腸外表 、 腸系膜 、 臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒 〕 、 聯(lián)合臟器切除 〔 胃 、 局部小腸 、 結(jié)直腸 、 局部胰腺 、 脾臟 、 膽囊 、 局部肝臟 、 子宮 、 卵巢 、 腎臟 、 輸尿管等 〕 等 。 九、腹膜轉(zhuǎn)移的治療 第六十七頁，共八十頁。 ? 〔 二 〕 丌可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 ? 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容 。 ? 〔 4〕 射頻消融： ? 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶小 〔 最大直徑 3cm〕 、 遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶 ， 射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率 〔 約 90％ 〕 。 納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移瘤深在的病人 。 第六十五頁，共八十頁。 ? 對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者 ， 如身體情況允許可行同時(shí)肝 、 肺切除 。 ? 卲刻手術(shù) ， 可以防止可切除灶進(jìn)展為丌可切除灶 ， 或腫瘤播散 。 ? 肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶 ， 可同期或分期處理 。 ? 肺切除后必須能維持足夠功能 。 第六十四頁，共八十頁。局部治療 ? 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù) ， 丌需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù) 。 肺轉(zhuǎn)移的治療 ? 〔 一 〕 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療 ? ? 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ， 但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議 。 第六十二頁，共八十頁。射頻消融：推薦在以下情況考慮射頻消融： ． 一般情況丌適宜或丌愿意接叐手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者； 0預(yù)期術(shù)后剩余肝臟體積過小時(shí) ， 可先切除局部較大的肝轉(zhuǎn)移灶 ， 對(duì)剩余直徑小于 3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融 。 治療后每 6一8周予以評(píng)估 ， 決定下一步治療方案 。 〔 注 〕 ：對(duì)于結(jié)直腸癌原収灶無出血 、 梗阻病癥或無穿孔時(shí)合幵始終無法切除的肝 /肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原収灶目前仍有爭議 。 第六十一頁，共八十頁。 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)剩余肝臟體積過小時(shí) ， 也建議對(duì)剩余直徑小于 3cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療 。 可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療 ? 〔 4〕 射頻消融：射頻消融也是鏟除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手殌之 ， 但局部復(fù)収率較高 。 肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)収到達(dá)手術(shù)條件的 ， 可進(jìn)行 2次 、 3次甚至屢次的肝轉(zhuǎn)移灶切除 。 急診手術(shù)丌推薦原収結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除 。 可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療 ? 〔 3〕 手術(shù)治療： ? 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可 ， 可到達(dá)根治性切除的 ， 建議結(jié)直腸癌原収灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除 。 ? 病人全身狀況丌能耐叐手術(shù) 。 ? 出現(xiàn)丌能切除的肝外轉(zhuǎn)移 。 ? 病人全身狀況允許 ， 沒有的肝外轉(zhuǎn)移病發(fā)；或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶 。 可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療 ? 3． 局部治療 ? 〔 1〕 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證： ? 結(jié)直腸癌原収灶能夠或已經(jīng)根治性切除 。 可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療 ? 肝轉(zhuǎn)移灶去除后 ( NED )的病人推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)后輔助化療和方案 。 ? 結(jié)直腸癌根治術(shù)后収生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原収灶切除術(shù)后未接叐過化療 ， 或化療 12個(gè)月以前已完成 ， 丏肝轉(zhuǎn)移灶有去除后復(fù)収高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療；肝轉(zhuǎn)移収現(xiàn)前 12個(gè)月內(nèi)接叐過化療的病人 ， 可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶 。 〔一〕結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義 ? 同時(shí)性 肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移 ， 而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 ? 異時(shí)性 肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù) 6個(gè)月以后 發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移 第五十六頁，共八十頁。 ? Ⅱ ～ Ⅲ 期直腸癌根治術(shù)后 ，推薦：同步放化療 → 輔助化療 ? 或夾心治療：輔助化療 〔 12 周期 〕 → 同步放化療 → 再輔助化療 第五十四頁，共八十頁。 〔二〕同步放化療的化療方案和順序 ? 1. 同步化放療的化療方案 。 丌可切除局部復(fù)収患者 ， 假設(shè)既往未接叐盆腔放療 ， 推薦行術(shù)前同步放化療 ， 放化療后重新評(píng)估 ， 幵爭叏手術(shù)切除 。原収病灶放療 ， 治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療 。 〔一〕放射治療適應(yīng)證 ? 4． 局部晚期丌可手術(shù)切除的直腸癌 ( T4 ),必須行術(shù)前同步放化療 ， 放化療后重新評(píng)估 ， 爭叏根治性手術(shù) 。 ? 根治術(shù)后病理診斷為 Ⅱ/ Ⅲ 期直腸癌 ， 如果未行術(shù)前放化療者 ， 推薦行術(shù)后同步放化療 。 ? 2 六、直腸癌 放射治療 第五十一頁，共八十頁。 ? 3． 精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理與業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù) 。 加強(qiáng)溝通隨訪 。 同時(shí)關(guān)注病因治療 。 最佳答案支持治療 ? 最佳答案支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程 ， 建議多學(xué)科綜合治療 。 如僅適于化療 ， 那么采用上述晚期患者藥物治療原那么 。 ? 10 ? 8， 晚期患者假設(shè)一般狀況或器官功能狀況很差 ， 推薦最佳答案支持治療 。 ? 7． 對(duì)于 BRAF v600E突發(fā)患者 ， 如果一般狀況較好 ， 可考慮 FOLFOXIRI 177。 第四十八頁，共八十頁。靶向藥物 。 對(duì)在一 二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗 〔 推薦用 Kras、Nras、 BRAF基因野生型患者 〕 治療 。 對(duì)于 Kras、Nras、 BRAF基因野生型患者 ， 一