【正文】 。 MCT/LCT中 PUFAS含量少，減少了 PGE，PGI， TX等的產(chǎn)生，理論上是更理想的能源。對大多數(shù)肝功能不全患者，長鏈脂肪乳劑有較好的耐受性，脂肪乳劑的水解，氧化和去除近似正常。 Glutamine and catabolic stress ? Souba 1994 第一百零一頁，共一百零二頁。 適 應(yīng) 證 ? 肝功能損害的病人 : 肝硬化 , 肝膽術(shù)后或合并肝功能常 ? 危重病人 : 多發(fā)創(chuàng)傷或大手術(shù)后、 ICU病人、敗血癥 ? 脂質(zhì)代謝異常的病人 : 老年人 , 糖尿病 ? 長期 TPN 病人 第九十九頁，共一百零二頁。 MCT在肝功能不全時(shí)的作用 ? 肝功能不全時(shí)出現(xiàn)一系列代謝障礙，白蛋白，肉毒堿，肝脂酶，磷脂酶，膽固醇酯及脂蛋白合成減少， LPL活性下降，使外源性脂肪去除，代謝發(fā)生障礙 ? MCT/LCT氧化去除快而完全，不易在肝臟積聚，是肝功能不全患者的理想能源 第九十七頁，共一百零二頁。 MCT/ LCT對脂蛋白代謝的影響 ? LCT輸注時(shí) LDLCE/HDLCE比率明顯增高 ? MCT/LCT輸注時(shí) LPL活性增高 , 脂肪乳劑剩余顆粒去除速度快 , MCT/LCT比 LCT能轉(zhuǎn)運(yùn)更多的 TG，但接受較少的 CE，使其剩余顆粒更少含 CE，剩余顆粒去除更快 ? MCT/LCT所致的脂質(zhì)過氧化程度低 第九十五頁，共一百零二頁。 MCT/LCT 對蛋白質(zhì)代謝的影響 ? MCT的快速水解 ? MCFA的高氧化率 ? MCFA代謝中生成較多的酮體 ? MCFA極少再酯化引起脂肪沉積 與 LCT相比： ? 減少蛋白質(zhì)的糖異生 ? 促進(jìn)機(jī)體獲得更多的凈蛋白 ? 更好地改善氮平衡 第九十三頁，共一百零二頁。 Intensive Care Med 1989。 MCT/LCT 體內(nèi)代謝小結(jié) ? MCT 在血中的水解速率顯著大于 LCT ? MCFA 細(xì)胞內(nèi)氧化代謝過程簡單 , 氧化率高 , ? 防止產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積 ? 與 LCT相比 ,MCT代謝過程中能產(chǎn)生更多的酮體 ,可為組織利用 ,節(jié)省氮源 ? MCT的代謝對機(jī)體的酸堿平衡影響小 第九十頁，共一百零二頁。mol/克組織 Scheig,R. Philadelphia(1968)3946 第八十八頁，共一百零二頁。 Overall Conclusion: 第八十七頁，共一百零二頁。 Modification of the endogenous stress response (I) Morlion et al., Proc Immune Conseq, 1997 Oldenburg et al., Clin Nutr, 1997 Morlion et al., Proc Immune Conseq, 1997 第八十五頁，共一百零二頁。 Glutamine and Glutathione Luo et al. 1996。 Denno et al. 1996 ? Cao et al. 1998 第八十二頁，共一百零二頁。 Harward et al. 1994。 MCT在肺功能不全時(shí)的作用 ? 脂肪乳劑是肺功能不全時(shí)的理想能源 ? LCT中 PUFAS可增加 PGE， PGI， TX等的產(chǎn)生，損害肺功能和肺血流動(dòng)力學(xué) ? MCT/LCT中 PUFAS含量少，減少了 PGE， PGI， TX等的產(chǎn)生，理論上是更理想的能源 第八十一頁，共一百零二頁。 MCT在危重病人中的作用 ? 嚴(yán)重分解狀態(tài)危重病人，外源性脂肪去除率下降，血漿和組織中肉毒堿濃度下降，影響長鏈脂肪乳劑氧化代謝 ? 合并 MOF時(shí)，機(jī)體外源性葡萄糖，脂肪代謝障礙 ? MCT/LCT由于其生化，結(jié)構(gòu)特性，被認(rèn)為是危重病人更理想的能源物質(zhì) 第七十九頁，共一百零二頁。 MCT在肝功能不全時(shí)的作用 ? 對大多數(shù)肝功能不全患者，長鏈脂肪乳劑有較好的耐受性，脂肪乳劑的水解，氧化和去除近似正常 ? 嚴(yán)重肝功能不全〔 Child C〕或肝功能衰竭時(shí)，外源性脂肪去除能力下降，脂肪乳劑用量應(yīng)減少， MCT/LCT是更理想的能源物質(zhì) 第七十七頁，共一百零二頁。 MCT 的結(jié)構(gòu)和生化特征〔續(xù)〕 ? MCT在所有組織中較 LCT氧化快而完全 ? MCT的生酮作用要高于 LCT ? 中鏈脂肪乳劑對脂蛋白代謝干擾少 ? 中鏈脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生少 第七十五頁，共一百零二頁。 The approach of pharmacological nutrition a novel concept 第七十三頁，共一百零二頁。 Glutamine therapy how much? ca. 1015 g glutamine (= 2025 g glutamine dipeptide) ca 2030 g glutamine (= 3550 g glutamine dipeptide) F252。 History of vitamin C and scurvy: A piece of history to remember (17281779) 第七十頁，共一百零二頁。 Glutamine Therapy Enteral or Parenteral Not yet conclusively clarified Enteral: Parenteral: 第六十八頁，共一百零二頁。 Glutamine therapy 第六十六頁，共一百零二頁。 第六十四頁，共一百零二頁。 ? ... most amino acids have multiple functions, but glutamine appears to be the most versatile ...“ Sir Hans Krebs, 1980 第六十二頁，共一百零二頁。 創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng) 肌肉和肺臟谷氨酰胺的外流加速 谷氨酰胺下降的原因 谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到 : — 胃腸道 — 免疫細(xì)胞 — 腎臟 修復(fù)損傷的胃腸道粘膜 支持淋巴細(xì)胞的增殖 調(diào)節(jié)酸堿平衡 第六十頁，共一百零二頁。 谷氨酰胺是腎臟產(chǎn)氮的主要底物 谷氨酰胺的功能 谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺 谷氨酰胺酶 谷氨酸 NH3 NH3 NH4 H 尿 調(diào)節(jié)酸堿平衡 + + 第五十八頁，共一百零二頁。 谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成的必需 DNA 和 RNA 合成 谷氨酰胺的功能 第五十六頁，共一百零二頁。 體內(nèi)谷氨酰胺庫 — 主要存在于骨骼肌 , 占游離氨基酸的 60% , 在肌肉細(xì)胞膜的跨膜梯度很高，約為 34:1 (內(nèi) :外 ) — 在細(xì)胞外液中 , 占游離氨基酸的 25% — 在血漿中游離谷氨酰胺占總游離谷氨酰胺比例少 第五十四頁，共一百零二頁。 卡比的一個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品 力 肽 第五十二頁，共一百零二頁。 D 高鈣血癥 10. 脂肪肝 第五十一頁，共一百零二頁。 并發(fā)癥 : PN 1. 導(dǎo)管相關(guān) : 異位 , 感染 , 血栓栓塞 2. 液體過多 3. 高滲狀態(tài) : 高血糖 , 氨基酸 , 電解質(zhì) 4. 電解質(zhì)紊亂 5. 低磷血癥 6. 代酸 : 高氯血癥 , 堿性氨基酸代謝產(chǎn)物 7. 反跳性低血糖 : 內(nèi)源性胰島素水平增加 8. 維生素缺乏 : 葉酸 大細(xì)胞貧血 。 EN的實(shí)施 前提 : 無組織低灌注 氧合根本正常 GI解剖和生理功能完整 方法 : 頭高 30 臥位 . NG or NJ tube 重力或蠕動(dòng)泵輸注 1st hr 20ml/h 漸增至 60ml ~ 100ml 判斷潴留 : 30min / 4 ~6 h 100 ~150 ml 監(jiān)測插管位置 血糖 二便 第四十九頁，共一百零二頁。 臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施 : 20g40g/d. 不溶 : 吸收水分 ,保持腸內(nèi)容 , 刺激蠕動(dòng) Cellulose, Hemicellulose, Lignin… 可溶 : 結(jié)腸細(xì)菌酵解 SCFA供能 Inulin, Pectin, Psyllium, ?Glucan, Guar, Arabic Gum SCFA: Acetate 外周和肝臟合成 FA KB Propionate 肝臟糖原合成 Butarate 結(jié)腸 (小腸 )粘膜上