復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)(參考版)
2024-10-03 23:37本頁(yè)面
【正文】 有免疫性流產(chǎn)史的患者，孕38周可考慮終止妊娠。此外，有免疫性流產(chǎn)史的患者，孕晚期易并發(fā)胎盤功能損害，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況，適時(shí)終止妊娠。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議于孕6～7周時(shí)首次行B超檢查，如見異常應(yīng)每隔1～2周定期復(fù)查直至胚胎發(fā)育情況穩(wěn)定，可見胎心搏動(dòng)。（二）超聲檢查早孕期B超監(jiān)測(cè)胎心搏動(dòng)情況對(duì)診斷RSA有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于RSA患者是否需要黃體支持及孕激素補(bǔ)充，2013年的1項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，雖然孕期對(duì)孕婦常規(guī)補(bǔ)充黃體酮并不能有效降低總體流產(chǎn)率，但證據(jù)顯示，RSA患者在孕期補(bǔ)充黃體酮（納入了4個(gè)隨機(jī)對(duì)照或半隨機(jī)對(duì)照研究，225例患者）可顯著降低RSA的發(fā)生率[25]。（一）激素水平監(jiān)測(cè)一般認(rèn)為，早孕期若βhCG 呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。[專家觀點(diǎn)或推薦]雖然目前對(duì)LIT或靜脈注射丙種球蛋白治療仍有較大爭(zhēng)議，但仍有臨床實(shí)踐證明，免疫治療對(duì)防治早期RSA有一定療效，對(duì)于已經(jīng)排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的不明原因RSA患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高者，給予LIT或靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。 95%CI ~)。然而，目前對(duì)LIT及靜脈注射丙種球蛋白這兩種免疫治療的有效性尚存在較大爭(zhēng)議。2. 同種免疫功能紊亂：同種免疫紊亂目前研究較多的是保護(hù)性抗體，即封閉抗體缺乏以及NK細(xì)胞數(shù)量及活性升高。[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的RSA患者可考慮使用小劑量甲狀腺素治療。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)抗核抗體陽(yáng)性的RSA患者采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，潑尼松10~20mg/d。因此，建議對(duì)非典型產(chǎn)科APS患者進(jìn)行抗凝治療，但應(yīng)按個(gè)體化處理，即治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況，定期復(fù)查APL情況，胚胎發(fā)育良好且APL 連續(xù)3 次陰性時(shí)方可考慮停藥。目前，有專家提出非典型產(chǎn)科APS的概念：①APL陽(yáng)性，但臨床表現(xiàn)不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流產(chǎn)；3次或3次以上非連續(xù)不明原因的流產(chǎn)）；②有典型APS臨床表現(xiàn)，但APL間歇性陽(yáng)性者；③APL實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不滿足中高滴度陽(yáng)性（第99百分位數(shù)），僅是低滴度陽(yáng)性（第95~99百分位數(shù)）。[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)于既往無流產(chǎn)史或單次流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10周以前者，可不予特殊治療，或予小劑量阿司匹林（75 mg/d）；對(duì)于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流產(chǎn)者，在確診妊娠后可給予肝素抗凝治療，5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停藥；對(duì)于有血栓病史的RSA患者，應(yīng)在妊娠前就開始抗凝治療。與之相比，使用糖皮質(zhì)激素及靜脈用丙種球蛋白對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性的RSA患者并不能顯著降低流產(chǎn)的再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1. 自身免疫功能紊亂：（1）APS：典型APS的診斷必須至少有1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流產(chǎn)；1次或1次以上妊娠34周前的胎盤功能不全性疾??；以及至少1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：連續(xù)2次及以上間隔12 周或以上LA 陽(yáng)性，或者ACA 或抗β2GP1抗體滴度第99百分位數(shù)[21]。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議存在生殖道感染的RSA患者應(yīng)在孕前根據(jù)病原體的類型給予針對(duì)性治療，感染控制后方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。目前，仍沒有足夠證據(jù)支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產(chǎn)率。（4）糖尿?。航ㄗh已經(jīng)確診的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用降糖藥，改為胰島素治療。（2）甲減：凡是已經(jīng)確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺激素治療，建議當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠，孕期堅(jiān)持服用甲狀腺激素。（四）內(nèi)分泌異常美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為，有內(nèi)分泌異常的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）及亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）、糖尿病等，應(yīng)該在孕前及孕期積極監(jiān)測(cè)及治療。[專家觀點(diǎn)或推薦]因同源染色體羅氏易位患者理論上不能產(chǎn)生正常配子，建議同源染色體羅氏易位攜帶者避孕，以免反復(fù)流產(chǎn)或分娩畸形兒，抑或接受供卵或供精通過輔助生殖技術(shù)解決生育問題。對(duì)于APS的治療，將在“（六）免疫功能紊亂”敘述。（2）阿司匹林對(duì)胎兒的安全性目前尚處于研究之中，建議小劑量阿司匹林于孕前使用，推薦劑量為50~75 mg/d，在治療過程中要注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)。用
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