呼吸機相關(guān)性肺炎2245(參考版)
2024-10-03 23:00本頁面
【正文】 。萘夫西林、苯唑西林。支氣管肺泡灌洗液中髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體 1(sTREM1)濃度。理論依據(jù)：上氣道分泌物含有下氣道致病菌。同時滿足以下兩項或兩項以上。 HAP最常見〔 80%〕和最嚴重的類型。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸機相關(guān)性肺炎。 我院防治 HAP和 VAP的特點 ? 患者以意識障礙、吞咽困難為主，誤吸的發(fā)生率更高，且程度更重 ? 防治上更強調(diào)護理的重要作用 ? 意識障礙的患者，排痰能力差，只能依靠護理來彌補 ? 翻身、拍背等被動促進分泌物排出的方法不能被無視 ? 8天療程是否適宜？ 第五十七頁，共五十九頁。 我院 HAP和 VAP的發(fā)病情況 G+球菌 例數(shù)（ %） G桿菌 例數(shù)（ %） 金葡菌 ﹡ 4（ ） 克雷白菌屬 〃 10（ ） 表葡 ﹟ 3（ ） 鮑曼不動 4（ ） 化膿鏈球菌 1（ ） 綠膿 ▽ 3（ ） 粘質(zhì)沙雷 3（ ） 大腸埃希菌 ☆ 2（ ） 嗜麥芽單胞菌 2（ ） 8（ ） 24（ ） 注： ﹡ MRSA1例； ﹟ MRSE 1例； 〃 ESBL+1例；▽ ESBL+ 1例；☆ ESBL+ 2例 ESBL+菌占 G桿菌的 % 第五十五頁，共五十九頁。 VAP預(yù)防措施總結(jié) 預(yù)防措施 分級 說明 更換呼吸機管路時間 間隔不少于 7d A 更為頻繁的更換無益 選擇性胃腸道去污染 A 對病死率無影響 可以進行聲門下分泌 物吸引的氣管插管 B 需要特殊的氣管插管吸引 系統(tǒng) 用人工鼻代替加熱濕 化器 B 應(yīng)用人工鼻后氣管插管阻塞 的比例增加 運動床治療 B 5想隨機試驗中，僅有 1項 顯示肺炎發(fā)生率下降；其余 4項僅有下降趨勢 經(jīng)口氣管插管 B 根據(jù) 1項研究結(jié)果推薦 不改變胃液 pH值的消 化性潰瘍預(yù)防措施 B 近期多中心實驗顯示無差異 抬高床頭 C 降低氣管插管患者誤吸發(fā)生率 鼻飼管置于幽門以下 C 理論上有益，但無資料支持 分級說明： A 至少有兩項隨機對照實驗證實； B至少有一項隨機對照試驗證實； C費隨機對照試驗，隊列研究證實 第五十三頁，共五十九頁。 VAP的非抗生素防治策略 ? 與人工氣道相關(guān)策略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜的氣囊壓力 (25～ 30cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引 ? 機械通氣相關(guān)策略：防止頻繁更換呼吸機管路，防止過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能 ? 其它措施：如強化胰島素治療 (危重病人血糖控制在 150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生 )，應(yīng)用免疫增強劑等 邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2024 第五十一頁，共五十九頁。 VAP的非抗生素防治策略 ? 一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理 ? 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，防止長時間留置經(jīng)鼻胃管，胃腸動力藥，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng) ? 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位 ( 30～ 45176。 VAP治療失敗的對策 ? 全面檢查分析，重新作診斷 ? 抗生素的調(diào)整 第四十八頁，共五十九頁。 VAP治療失敗的原因 1. VAP診斷錯誤 2. 不存在肺炎 3. 其他感染問題 4. 其他非感染性問題 5. 疑心的病原菌錯誤 6. 原來的病原菌持續(xù)存在 7. 致病菌對選用的抗生素不敏感 8. 局部的抗生素濃度缺乏 9. 感染的轉(zhuǎn)移灶 10. 宿主防御缺陷 第四十六頁，共五十九頁。 VAP的治療 —— 后期調(diào)整 ? 療程： 8天療程 8天療程組 15天療程組 P 28天病死率 % % 復(fù)發(fā)感染率 % % 無抗菌藥物天數(shù) 多藥耐藥菌出現(xiàn)率 % % 非發(fā)酵菌治療失敗率 % % Chastre et al. JAMA 2024, 290:258898 第四十四頁，共五十九頁。 VAP的治療 —— 后期調(diào)整 ? 確定不是感染：停用抗菌藥物 ? 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用 ? 療程 第四十二頁，共五十九頁。 初始經(jīng)驗性抗生素靜脈給藥劑量 晚發(fā)或 MDR－ HAP、 VAP、 HCAP 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗假單胞菌頭孢類 氨基糖苷類 頭孢吡肟 q812h GM TBM 7mg/kg?d 7mg/kg?d 頭孢他啶 q8h AMK 20mg/kg?d 碳青霉烯 抗 PAFQS IMP q6h或 q8h LVF CIP 750mg qd 400mg q8h
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