【正文】 謝謝 第五十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩〔建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整〕。 ：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。 內(nèi)容總結(jié) 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組 檢查方法。 第五十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。 第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。 4．文字資料：當(dāng)?shù)?CDC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。 2．現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。 第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。 檢查方法〔三十九〕 追蹤檢查之十七：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng) → 評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、標(biāo)準(zhǔn)性、合法性與可行性 → 查相應(yīng)培訓(xùn)資料 → 查考核記錄 → 查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況 → 抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況 → 查職能部門(mén)督查資料 → 查定期分析反響資料 → 查再培訓(xùn)資料。 4．追蹤檢查之十六：新技術(shù)管理：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng) →查申報(bào)書(shū)填寫(xiě)情況〔申報(bào)人資質(zhì)〕 → 查科室討論記錄和審批意見(jiàn) → 查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄 → 查職能部門(mén)質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄 → 評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和平安性 → 調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的 2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。 檢查方法〔三十八〕 2．現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。⑿近 2年的信息報(bào)表。⑽培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑻新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑹對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。⑷進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑵醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反響、整改材料。 第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器操作指南標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)，放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施，心肺復(fù)蘇功能掌握。 第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。放射診療工作場(chǎng)所、放射科在同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的平安管理制度。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、標(biāo)準(zhǔn)與流程及培訓(xùn)資料。放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療方案的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序〔具體材料〕、每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、標(biāo)準(zhǔn)的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料。 檢查方法〔三十五〕 2．各項(xiàng)規(guī)章制度：放射治療效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。相關(guān)人員根本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。根本技術(shù)管理符合 ?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法 ?要求。所有設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。放射治療設(shè)備有 ?放射診療許可證 ?、 ?大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證 ?，放射部門(mén)在相關(guān)放射設(shè)備和放射場(chǎng)所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)。設(shè)置：衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療〞診療科目〔執(zhí)業(yè)許可證〕。 第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)?？剖屹|(zhì)量與平安管理小組及活動(dòng)記錄，質(zhì)量與平安管理制度，崗位職責(zé)，診療標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量平安指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評(píng)價(jià)記錄，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。 ４．以下知曉度達(dá) 100%：各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙平安管理制度，平安操作規(guī)程，進(jìn)艙平安教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況〞及處理措施和方案及履行程序。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。 檢查方法〔三十三〕 3．人員資質(zhì)和配置：醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書(shū)及專業(yè)資格證書(shū)。醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度〞的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員平安教育制度〔 2個(gè)方面〕。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級(jí)建筑內(nèi)，有防火墻與其它部位分隔〔不許在地下室〕，布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無(wú)自行改變?cè)O(shè)計(jì)情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩〔建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整〕。 第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。 3．科室質(zhì)量與平安管理小組及活動(dòng)記錄。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案〔包括常見(jiàn)并發(fā)癥、藥物不良反響的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案〕以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意標(biāo)準(zhǔn)〔有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書(shū)面同意書(shū)〕。 2．疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。 第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序〔 4個(gè)方面〕?？祻?fù)治療方案〔方案〕制定與實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練 人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核。 第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)住院患者醫(yī)療平安管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序〔四個(gè)方面〕。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。 檢查方法〔二十九〕 康復(fù)科治療管理與持續(xù)改進(jìn) 1．現(xiàn)場(chǎng)檢查：各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和標(biāo)準(zhǔn)，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度〔會(huì)診記錄本可表達(dá)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療方案〕。 3．抽查 5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。 2．抽查醫(yī)生護(hù)士知曉率達(dá) 100%。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與平安控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。 標(biāo)準(zhǔn)的中藥房、中藥煎藥室〔如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)〕。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。 第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。 檢查方法〔二十七〕 ６．追蹤檢查之十四：接著手術(shù)科室 5個(gè)病例或現(xiàn)場(chǎng)抽 2例 4級(jí)手術(shù)病例 → 查麻醉師授權(quán)資格與能力〔中級(jí)以上〕 → 麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估〔麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)〕 → 重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論 → 每一位患者制訂麻醉方案〔包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問(wèn)題與對(duì)策，記錄在病歷中。①麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽 2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)；④對(duì)麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量考核與平安培訓(xùn)內(nèi)