【正文】 ，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例?！敖Y(jié)論”記載入相關(guān)病歷。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。，有統(tǒng)一的審批、管理流程。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。，制定教育培訓(xùn)計劃。 定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。職能部門用 1～2 件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于95%。、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。，其中包括患者安全典型案例的分析。，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！盎颊甙踩繕恕毕嚓P(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。（詳見第三章相關(guān)條款）“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。（詳見 標準條款要求）。、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。，并有明確的核心制度。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。，并落實。（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。，每年不少于2次，有記錄。，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。，提出再改進意見。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。、各部門負責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！夺t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果表達患者安全管理取得的成效。，實施具體有效的改進措施。 對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。對不良事件呈報實行非懲罰制度。有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫?！?5件。、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。落實預(yù)防壓瘡的護理措施。≥95%。≥90%。、工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評 審 標 準評 價 要 點 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評 審 標 準評 價 要 點 評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。六、臨床“危急值”報告制度評 審 標 準評 價 要 點 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。手衛(wèi)生依從性≥95%。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、齊全、使用便捷。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，已標記手術(shù)部位。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。，并正確執(zhí)行。、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)囑、處方合格率≥95%。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。，有身份標識的方法和核對流程。，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。一、確立查對制度，識別患者身份評 審 標 準評 價 要 點 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。達到無煙醫(yī)院標準。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于 2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。持續(xù)改進有成效。