【正文】 二oo九年九月九日 第27頁 共27頁。 醫(yī)院評審是我們深入自查的動力，使我們清醒地看到了自己的問題與不足。要求各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組加強(qiáng)對病歷尤其是疑難危重以及死亡病歷內(nèi)在質(zhì)量的實(shí)時監(jiān)控，在教學(xué)查房工作中，提醒并指導(dǎo)下級醫(yī)師注意各種疾病的病歷書寫特點(diǎn)及規(guī)范，使病歷的質(zhì)量控制貫穿于病人診療活動的全過程。各級醫(yī)生嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，醫(yī)院要定期進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考試，對考核不合格的人員進(jìn)行待崗培訓(xùn)，重新考核合格后方可上崗。 強(qiáng)化病歷書寫的基本功 病歷的價值與臨床醫(yī)師的工作能力、專業(yè)素質(zhì)成正比，所以保證病歷價值的含金量是各級醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)。它不僅在醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用，而且是各種證明材料、保險(xiǎn)理賠、及司法訴訟活動的醫(yī)療證據(jù)。因此做好臨床質(zhì)控工作勢在必行。 （五）加強(qiáng)對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度 醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。今后的工作中，我們?nèi)砸訌?qiáng)對各級醫(yī)護(hù)人員“三基”訓(xùn)練的強(qiáng)化，尤其是體格檢查、心肺復(fù)蘇和各種操作等基本技能的訓(xùn)練與考核。工作中由院、科兩級醫(yī) 療質(zhì)量管理組織進(jìn)行監(jiān)督。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的 執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意 識。 進(jìn)一步明確了職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督 制度。 每月定期向醫(yī)院核算科提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié) 果，以便與績效掛鉤。 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查 各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施。 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （三）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系 我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員的個人醫(yī)療行為最大限度地引 導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。在對照《XX省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）》進(jìn)行整改的過程中，我們深切體會到，等級醫(yī)院的評審工作不僅僅是衡量一個醫(yī)院的綜合實(shí)力，更是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療管理水平持續(xù)改進(jìn)與提高的強(qiáng)有力的手段。工作中，大家齊心協(xié)力、團(tuán)結(jié)一致，經(jīng)常加班加點(diǎn)，不怕苦不怕累，充分體現(xiàn)了主人翁的意識及責(zé)任感。 第五篇：等級醫(yī)院評審體會等級醫(yī)院評審體會 緊張而忙碌的二級甲等醫(yī)院評審工作順利結(jié)束了，在本次的迎評準(zhǔn)備過程中，全體醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)曹同斌院長要求高分通過的目標(biāo)要求。 。 六、評審驗(yàn)收及驗(yàn)收后 ，全力配合驗(yàn)收工作。 ，還有那些方面沒有完全整改到位，要限時整改到位。 、職能科室應(yīng)做好督查、完善、落實(shí)不間斷。 （四）沖刺迎評階段。工作核心是反復(fù)培訓(xùn)、全面考試考核。要及時將督查問題錄入評審軟件，提出整改意見、限定時限、明確責(zé)任人，跟蹤督導(dǎo)整改，使其工作改進(jìn)明顯，管理更科學(xué)規(guī)范，診療水平不斷提高，服務(wù)能力穩(wěn)步提升（a結(jié)果過程，也pdca）。 。要有監(jiān)督機(jī)制和約束機(jī)制來保障創(chuàng)建條款完成（僅c結(jié)果過程，也pd）。創(chuàng)建評審資料上傳、審核、復(fù)核基本完成以后，培訓(xùn)的重點(diǎn)是如何落實(shí)條款。核心工作反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，重點(diǎn)指導(dǎo)落實(shí)，不斷督查整改，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)。 ③重點(diǎn)“短板”條款要不留死角，誰分管誰負(fù)責(zé)，涉及多科的條款，由首位負(fù)責(zé)條款的科室負(fù)責(zé)督促落實(shí)。 “短板”： ①各評審實(shí)施專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，認(rèn)真查找影響評審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（★）、一些重要必查條款，存在需要醫(yī)院積極的應(yīng)及時提交醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行討論，拿出切實(shí)可行意見。 、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。 ，成績冊。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)培訓(xùn)對象的考試考核（理論、操作）合格率要達(dá)到100%。②診療操作技能： 。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)對象的培訓(xùn)、考試考核（理論、操作）合格率達(dá)到100%。 （2）技能培訓(xùn)： ①徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試： ，負(fù)責(zé)徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試考核。是“三基”培訓(xùn)的重點(diǎn)，每個月不少于1次。傳染病、醫(yī)院感染、無菌技術(shù)、消毒滅菌、醫(yī)療保險(xiǎn)、消防安全等培訓(xùn)。 ②職能管理方面考試：職能部門根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)要求安排各自 的培訓(xùn)、考試方式，建立各自培訓(xùn)考試檔案。建立“三基”培訓(xùn)、考試簽到處冊，建立考試成績冊，建立培訓(xùn)考試檔案，培訓(xùn)考試覆蓋率100%。 ①全院培訓(xùn)、考試?！夺t(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護(hù)理分冊》?？剖遗嘤?xùn)要有記錄，個人要有培訓(xùn)筆記，培訓(xùn)記錄、筆記作為醫(yī)院督查科室培訓(xùn)的主要資料。按條款科學(xué)合理安排時間，工作培訓(xùn)兩不誤，時間要保證，輔導(dǎo)要到位。熟悉創(chuàng)建要件名稱、內(nèi)容、要求，正確理解創(chuàng)建要件的目的和意義。因此，培訓(xùn)要求做到以下幾點(diǎn)：①培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%：科室培訓(xùn)必須履行培訓(xùn)簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓(xùn)者一律從新培訓(xùn)，并建立嚴(yán)格的獎懲制度。 ： （1）評審資料培訓(xùn)是指《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》的培訓(xùn)，目的是讓全體人員詳細(xì)了解標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。對不符合要求的資料將從系統(tǒng)退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應(yīng)立即重新進(jìn)行修改上傳，重新進(jìn)行審核和復(fù)核。 （4）資料復(fù)核。大內(nèi)、外科室科主任負(fù)責(zé)各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復(fù)科主任負(fù)責(zé)自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、ct室、mri室、tcd室）、檢驗(yàn)科（