【正文】 針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。 部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。 醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。 （二）實(shí)行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實(shí)施獎懲辦法（具體措施另行制定）。各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實(shí)踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。 學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要 求。 六、具體措施 （一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)突破。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實(shí)整改。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。 四、工作方法 。申報評審。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)?？偨Y(jié)完善。向全院反饋檢查結(jié)果。 再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。 第八階段（9月16日—9月31日）。 各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改 意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 第七階段（8月1日—8月15日）。 評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。 第六階段（7月16日—7月30日）。 各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 第五階段（7月1日—7月15日）。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。督查促進(jìn)。重點(diǎn)是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實(shí)解決。整改提高。向全院反饋檢查結(jié)果。 根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項目。 第二階段（5月1日—5月30日）。 高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。 第一階段（4月份）。 主任：副主任：成員：秘書： （三）評審辦職責(zé) 負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作； 為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作； 負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行； 負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作； 組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議； 組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義； 督促各單位（部門）各項迎評工作的落實(shí)； 定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論； 負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作； 完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作； 1負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。 二、目標(biāo)要求 通過建立以院長掛帥的迎評機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及XX省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。 一、指導(dǎo)思想 堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 2012年 7月 31日 第五篇：三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案三級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案 為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年XX省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。 （二）自查、落實(shí)、整改階段（2012年4月—10月）； ，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。 （三）行政后勤管理組組長：副組長：成員： 主要工作任務(wù)： （1）質(zhì)量與安全管理組織管理； （2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理； （3）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范化管理； （4）落實(shí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理； （6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理； （8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理； （10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制； （11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務(wù)與價格管理；（15）后勤保障管理；