【正文】 第26頁 共26頁。 四、部署本月質(zhì)控重點 醫(yī)患溝通制度。 （4）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范。加強(qiáng)科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護(hù)士長負(fù)責(zé)。我科將嚴(yán)格遵循三級醫(yī)師查房制度，提高上級醫(yī)師查房質(zhì)量和水平。9月份病歷質(zhì)量較前幾個月份病歷質(zhì)量有提高，病歷內(nèi)容仍缺少內(nèi)涵如現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化、發(fā)病后診治情況描述不詳，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并整理翔實記錄，提高各位醫(yī)師現(xiàn)病史書寫水平。神經(jīng)內(nèi)科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應(yīng)熟練掌握三級醫(yī)師查房制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，加強(qiáng)對病人負(fù)責(zé)管理，熟悉自己負(fù)責(zé)的病人，及時向上級醫(yī)師報告病情變化，提高個人診療水平。（2）上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫(yī)療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細(xì)，上級醫(yī)師查房缺少分析內(nèi)容，危急值處理未及時病程記錄。（2）手衛(wèi)生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進(jìn)行無菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。單病種上報工作較7月份有改進(jìn)，能及時準(zhǔn)確上報，能做到出院1天內(nèi)及時上報。8例變異，11例因治療效果好，恢復(fù)快，提前出院，為正性變異，1例為負(fù)性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。其中1例合并肺部感染，1例合并糖尿病，冠心病，退出臨床路徑。 表5 抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用 （3）臨床路徑。無藥物不良反應(yīng)，無輸血病例。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時的情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學(xué)檢查。 表4 書寫20187月8月9月19合理用藥情況。（見表3） 表3 書寫簡單577月份8月份9月份6 在日常診療中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權(quán)委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權(quán)委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴(yán)格一二線聽班制度。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時記錄。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加， （2）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況： %，好轉(zhuǎn)率97%，%，由于農(nóng)忙時節(jié)，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長。今天我們召開科室質(zhì)量管理小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下本月工作情況。充分運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)的各種途徑和方法，針對質(zhì)量體系運(yùn)行中出現(xiàn)的問題分析原因，實事求是地制定和實施改進(jìn)措施，使質(zhì)量體系保持有效運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)，不斷創(chuàng)新。 為了使糾正措施的實施落到實處，按照整改要求的期限，由內(nèi)審員負(fù)責(zé)對糾正情況進(jìn)行跟蹤檢查，驗證其糾正措施的實施情況和改進(jìn)效果。 為了使不合格項得到及時糾正，凡是在短時間內(nèi)可以改進(jìn)的，相關(guān)單位在一周內(nèi)整改完畢；對不能短時間糾正的（如需要增加設(shè)備，培訓(xùn)人員等），則由責(zé)任單位制定一份《糾正措施報告》上交審核主管部門備案，以便對糾正措施進(jìn)行跟蹤檢查。對存在問題較多的單位，由管理者代表組織技術(shù)監(jiān)督部門及經(jīng)驗豐富的內(nèi)審員，對其存在的不合格項進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，幫助其分析原因，制定出切實可行的糾正措施，并落實到班組和個人；如果一個要素的不合格項較多，則是一個嚴(yán)重不合格項，是質(zhì)量體系運(yùn)行失控的一種表現(xiàn)形式，直接影響質(zhì)量體系的有效運(yùn)行，針對這一情況，對審核中存在問題較多的要素，由技術(shù)監(jiān)督部門具體負(fù)責(zé)，分析要素失控的原因，并制定相應(yīng)的糾正措施進(jìn)行及時整改。審核工作由于涉及質(zhì)量體系的全部要素和相關(guān)部門，因而不合格項多且分布不均勻。當(dāng)前，許多企業(yè)存在著對審核中發(fā)現(xiàn)的不合格項未認(rèn)真分析、未限期糾正和制定預(yù)防措施、未進(jìn)行跟蹤檢查等不足。 三、糾正和預(yù)防措施的強(qiáng)化。 審核組的規(guī)模應(yīng)根據(jù)每次內(nèi)部審核范圍所覆蓋的部門和要素的多少合理配備。通過動態(tài)管理使內(nèi)審員處處感到一種壓力，從而督促自己不斷通過學(xué)習(xí)總結(jié)來提高自己的審核能力。[3]使用內(nèi)審員堅持審前嚴(yán)把關(guān)、審后嚴(yán)考核、實施動態(tài)管理。為確保人員質(zhì)量，一般應(yīng)從企業(yè)的中層或基層管理人員擇優(yōu)選送培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到較高的水平，來滿足將來內(nèi)審工作的需要。（5）熟悉本企業(yè)質(zhì)量體系文件。（3）有一定的學(xué)歷和工作經(jīng)驗，有系統(tǒng)的分析、判斷和表達(dá)能力。一個合格的內(nèi)審員，其綜合素質(zhì)具體體現(xiàn)在：（1）熟悉本單位的業(yè)務(wù)，具有較高的專業(yè)技術(shù)水平。 、培養(yǎng)、考核、使用、管理一體化。另外還要拓寬內(nèi)審范圍，受審對象不能僅限于部門負(fù)責(zé)人，而應(yīng)該包括與質(zhì)量體系運(yùn)行有關(guān)的所有層次人員即：管理人員、執(zhí)行人員、驗證人員、操作人員、服務(wù)人員，這些人員共同影響著產(chǎn)品質(zhì)量的產(chǎn)生、形成和實現(xiàn)的全過程。因此內(nèi)部質(zhì)量審核作為企業(yè)自我改進(jìn)的機(jī)制必須要活起來，審核的頻度必須適當(dāng)提高，每年至少安排三次審核。多數(shù)企業(yè)在自己的內(nèi)審控制程序文件中，規(guī)定了糾正措施計劃完成時間是在30天以內(nèi)，審核員到期驗證合格后審核工作即告結(jié)束，直到下一次審核前的這一段很長的時間里措施是否繼續(xù)有效，實際上已無人過問。 實施質(zhì)量體系是一項涉及全方位的系統(tǒng)工程，因此在其運(yùn)行中，由于人、設(shè)備、環(huán)境等各方面的主客觀原因，必然會出現(xiàn)各種各樣的問題。這樣就不能保證完成質(zhì)量體系中多個要素的審核任務(wù)，不便于審核組成員之間相互取長補(bǔ)短以及團(tuán)隊智慧的超常發(fā)揮。 企業(yè)的內(nèi)部審核組成員數(shù)量過少（一般不超過2人），而且結(jié)構(gòu)配備不合理。企業(yè)對內(nèi)部具備內(nèi)