xx市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細(xì)則(參考版)
2024-09-28 14:21本頁面
【正文】 本辦法實施后，以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據(jù)需要適時調(diào)整。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。 第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令其限期整改，直至取消定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理： （一）診治時未認(rèn)真核對患者身份，將非參保對象或其他人的門診醫(yī)療費用列入支付范圍的； （二）偽造、涂改處方及費用單據(jù)憑證，弄虛作假套取醫(yī)療保險基金的； （三）將基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的； （四）不執(zhí)行統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的； （五）將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險支付項目出售給參保人員的； （六）故意隱瞞事實或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的； （七）違反國家、省和市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他行為。 第四章 監(jiān)督管理 第十七條市人力資源社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照有關(guān)規(guī)定，建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度。 年度清算時，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用，不超過當(dāng)年度簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的，結(jié)余部分定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；合理超支在10%以內(nèi)（含）的部分，根據(jù)考核情況，統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在1020%（含）的部分，根據(jù)基金承受能力，統(tǒng)籌基 40%左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。 第十五條
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