秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則doc(參考版)
2025-08-04 12:23本頁面
【正文】 秦皇島市門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額表序號病種限額 序號病種限額1慢性乙肝干擾素門診治療4000元/月14甲狀旁腺功能減退480元/年2慢性丙肝干擾素門診治療3500元/月15甲狀腺機能亢進800元/年3慢性阻塞性肺疾病800元/年16糖尿病3000元/年4腦梗塞1100元/年17ⅡⅢ期高血壓病850元/年5腦出血1000元/年18慢性活動性肝炎3400元/年6癲癇500元/年19肝硬化3400元/年7冠心病1400元/年20難治性潰瘍2800元/年8心臟病合并Ⅱ度以上心衰2200元/年21再生障礙性貧血1900元/年9復雜性心律失常900元/年22特發(fā)性血小板減少性紫癜300元/年10慢性腎小球，腎盂腎炎4100元/年23骨髓增生異常綜合癥2000元/年11腎病綜合征5500元/年24系統(tǒng)性紅斑狼瘡1900元/年12慢性腎功能不全6000元/年25類風濕性關節(jié)炎活動期2000元/年13甲狀腺機能減退480元/年26精神分裂癥1700元/年。45肽板個5700元43股骨頸粗隆間及粗隆下鋼板套3300元41乳化專用刀個5000元39椎間融合器頸椎套15000元37腰椎手術六釘一橫梁套9000元35疝修補補片支800元33可吸收骨釘支2000元32人工骨空心塊6000元31人工顱骨塊4000元30人工顱骨塊360元29人工顱骨個500元28腎動脈導管大個2500元27氣管支架中個2000元26食管支架小個3000元個300元500元23心臟永久起博器支3500元21臏骨套4000元19冠狀動脈球囊套2800元13000元17冠狀動脈支架套9000元15解剖型多孔全髖柄、髖臼、球頭鈷套6000元9植骨釘塊5000元7胸腰椎前路鋼板胸11腰5長5090鈦合金只300元5頸椎前路鋼板4160鈦合金塊4000元3動力加壓鋼板35mm不銹鋼塊2000元2鋼板只2500元序號產品名稱規(guī)格材質包裝單位國產進口備注1髓內釘表1：《一次性人工器官、置放材料價目表》表2：《秦皇島市門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金最高支付限額表》我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策與本細則不一致的，按本細則執(zhí)行。第一百一十七條 本實施細則由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。第十一章 附則第一百一十五條 城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工意外傷害保險和公務員醫(yī)療補助辦法仍按原規(guī)定執(zhí)行，實行分級管理。情節(jié) 嚴重構成犯罪的，按照《中華人民共和國刑法》追究刑事責任。(五) 違反醫(yī)療保險有關政策法規(guī)的其他行為。第一百一十二條 參保人員有下列行為之一造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失的，由醫(yī)保經辦機構依據(jù)情節(jié)輕重進行約談或通報批評，情節(jié)嚴重的按照《中華人民共和國刑法》追究刑事責任。第一百一十一條 “兩定”單位及其工作人員有下列行為之一的，由經辦機構依據(jù)情節(jié)輕重進行約談，追繳基金損失，情節(jié)較重的由人力資源和社會保障行政部門進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫(yī)保服務資格直至取消定點資格；構成犯罪的，按照《中華人民共和國刑法》追究刑事責任。第十章 法律責任第一百零九條 用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫(yī)療保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。第一百零七條 有下列情形之一的，經市人力資源和社會保障部門、財政部門核實，市級統(tǒng)籌調劑金不予調劑：(一)未按時足額繳納市級統(tǒng)籌調劑基金的；(二)未嚴格執(zhí)行全市醫(yī)療保險統(tǒng)一政策的；(三)未完成當年醫(yī)療保險擴面征繳計劃任務的；(四)擅自調整醫(yī)?；鹗罩ьA算的；(五)玩忽職守、疏于管理，造成醫(yī)療保險基金收不抵支的；(六)同級財政年初預算不足及配套資金不能及時到位的。第一百零五條 符合使用市級統(tǒng)籌調劑金條件的地區(qū)，需在每年1月底前提出書面申請，并填寫《市級統(tǒng)籌調劑金使用申請表》，報同級人力資源和社會保障部門和財政部門審核，由市級人力資源和社會保障部門和財政部門批準撥付。市級統(tǒng)籌調劑金滾存總額達到全市當年統(tǒng)籌基金收入總額的10%時不再提取。第一百零二條 市級財政專戶下設市級統(tǒng)籌調劑金專戶，市級統(tǒng)籌調劑金全市統(tǒng)一管理、核算和調劑使用，接受審計、財政部門監(jiān)督。第一百條 參 保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構以及按規(guī)定在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，治療結束后持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡、診 斷證明、病歷復印件（包括首頁、出院小結、入院記錄、手術記錄、醫(yī)用耗材登記表及合格證、化驗檢查報告單、病理報告單、醫(yī)囑單等加蓋醫(yī)院公章）、原始票 據(jù)、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續(xù)等資料到參保地醫(yī)保經辦機構申請審核報銷。第九十九條 市級經辦機構統(tǒng)一組織經辦機構之間的基金清算。第九十八條 非統(tǒng)籌支付資格的“兩定”單位，由市人力資源和社會保障行政部門指定一家醫(yī)療保險經辦機構與其結算全市參保人員劃卡醫(yī)療費用。第八章 醫(yī)療費用報銷與結算第九十六條 各定點醫(yī)療機構和定點藥店結算周期按自然月份。(二) 應當由第三人負擔的。參?；颊呖勺栽冈?2月底辦理住院醫(yī)療費用結算手續(xù)，并重新辦理入院，不再支付起付標準，住院醫(yī)療費用按不同年度分別計算。第九十三條 未經批準到參保地以外或非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。第九十二條 參保人員因特殊情況未能在統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)即時結算或在統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經辦機構負責審核結算。第九十一條 參保人員在異地短期出差、學習培訓、探親、旅游、度假等期間突發(fā)疾病并就地緊急診治，或因急診搶救在非定點醫(yī)療機構住院的，出院后辦理醫(yī)療費用結算時，須出具相關證明材料。第八十九條 在異地長期居住或工作的異地安置人員，由本人申請，到參保地經辦機構備案，填寫《秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)申請表》，并在居住地或就業(yè)地選擇1至3家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。第八十八條 經批準轉院的參保患者按照醫(yī)囑需要復診的，可持第一次轉診轉院表復印件、住院病例復印件、社會保障卡直接到參保地醫(yī)保經辦機構辦理復查手續(xù)。參保人員轉往我市以外醫(yī)療機構就醫(yī)，原則上限定在北京、天津三級甲等以上當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。申請辦理市外轉診轉院的程序：由二級以上定點醫(yī)療機構主管醫(yī)師填寫《秦皇島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院審核申請表》
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