xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則(參考版)
2024-09-23 01:13本頁面
【正文】 有效期滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。 九、其他 （三十一）社會醫(yī)療救助管理 第 18 頁 共 18 頁 由民政部門確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于 40 個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶；屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過 90 個工作日完成審核、結(jié)算。 （三十）零星報銷方式 參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費用結(jié)算之日起計算，在 3 個月內(nèi)攜帶以下資料， 向市醫(yī)保中心申請零星報銷。 （二十八）跨險種結(jié)算 參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的），須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算，只計付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 第 16 頁 共 18 頁 （ 3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶。 （ 2）選定醫(yī)療機構(gòu)按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《 XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構(gòu)門（急）診醫(yī)療費用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。 選定醫(yī)療機構(gòu)代辦門（急）診醫(yī)療費零星報銷的步驟如下： （ 1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費用的選定醫(yī)療機構(gòu)填寫《 XX 市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用醫(yī)保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費用明細(xì)。 普通門（急）診醫(yī)療待遇追溯按 “ 由選定醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷 “ 方式辦理。 定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應(yīng)記賬醫(yī)療 第 15 頁 共 18 頁 費等額的押金。 從 2024 年 7 月 1 日開始，定點醫(yī)療機構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療 費等額的押金。 （二十六）居民醫(yī)療保險待遇追溯 第 14 頁 共 18 頁 居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍： 新生兒在出生后 3 個月內(nèi)（含 3 個月）參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險費的，從出生時至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用； 在校學(xué) 生在當(dāng)年 10 月 31 日前參保繳費的，從當(dāng)年 7 月 1 日起至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用； 在《試行辦法》實施后 3 個月內(nèi)（ 2024 年 8 月 23 日前）參保繳費的，從當(dāng)年 7 月 1 日 至繳費當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。 在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診藥費，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)項目、 “ 年人均限額 “ 或 “ 月次均限額 “ 等方式結(jié)算。 （二十五）醫(yī)療費用結(jié)算 參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。 （二十三）基金不予支付的情形 有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付： 未經(jīng)核準(zhǔn)，在 XX 市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； 自殺、自殘的（精神病除外）； 第 13 頁 共 18 頁 斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； 明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用； 在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的； 國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。 六、基金支付 （二十二）基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn) 居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付
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