5皮瓣修復(fù)知情同意書(shū)(參考版)
2024-09-11 23:59本頁(yè)面
【正文】 患者（監(jiān)護(hù)人）簽字： 日期： 年 月 日主管醫(yī)師簽字：日期： 年 月 日 。 患者在參加項(xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用?；颊呖稍谌魏螘r(shí)候退出本項(xiàng)目，不會(huì)受到歧視。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。 【獲益與風(fēng)險(xiǎn)】 在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)）， 第 10 頁(yè) 共 10 頁(yè) 得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品 及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。 患者或其監(jiān)護(hù)人提交 XX 市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交； XX 市重性精神疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表 ” ），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。 【實(shí)施過(guò)程】 本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為一年 管理治療的條件。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對(duì)有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、追蹤隨訪和治療管理；對(duì)有肇事肇禍傾向的貧 第 9 頁(yè) 共 10 頁(yè) 困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率 ，最大限度地減少對(duì)本人、家庭和社會(huì)的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會(huì)。 市項(xiàng) 目辦 我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。 3 次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒 1– 2 天，以便于定位。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。 患者簽名（蓋章）： 醫(yī)生簽名： 日期：年月日 第四篇：知情同意書(shū) XX
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