【正文】 2023年 3月 4日星期六 9時 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 2023年 3月 4日星期六 下午 9時 37分 50秒 21:37: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。勝人者有力，自勝者強。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 , March 4, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023年 3月 4日星期六 9時 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 。 :37:5021:37:50March 4, 2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 , March 4, 2023 ? 很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023年 3月 4日星期六 9時 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 。 :37:5021:37:50March 4, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 , March 4, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 ? 肺動脈血栓去除去術后。 靜脈濾網 適應證 ? 對不能抗凝的 PE或 DVT病人預防 PE形成 。 經靜脈導管碎解和抽吸血栓 ? 用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進行局部小劑量溶栓。 ? 在復發(fā)性 VTE或危險因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應長期應用口服抗凝劑。 ? 必須合并應用肝素 45天至 INR達治療水平至少 2天。 ? 通常大多數病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。妊娠時常發(fā)生肝素抵抗，此時應加大肝素劑量。 ? 妊娠時可使用肝素。兩組間 VTE復發(fā)率、出血和死亡率無差異。因此，急性 PE應首先應用肝素（ VFH或 LMWH）。對于那些臨床中度、高度懷疑 PE的病人，在等待明確診斷時，應使用肝素。 ? 應用肝素／低分子肝素前應測定基礎 APTT、 PT及血常規(guī)(含血小板計數，血紅蛋白 )；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴重高血壓等。 ? rtPA負荷量沖擊并不比 2小時輸注方案更安全、有效 抗凝治療 ? 抗凝治療為 PE和 DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。 溶栓治療 美國食品藥物管理局批準的溶栓方案： ? 鏈激酶 負荷量 25萬 IU/30min，繼 10萬 IU/h維持24小時靜脈滴注； (1977年 ) ? 尿激酶 負荷量 4400U/kg/10min，繼 4400U/kg/h維持 24小時靜脈滴注； (1978年 ) ? rtPA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。溶栓應盡可能在 PTE確診的前提下慎重進行。 溶栓治療 ? 溶栓治療宜高度個體化。 溶栓治療 絕對禁忌證 ? 活動性內出血 ? 近期的自發(fā)性顱內出血 溶栓治療 相對禁忌證 ? 大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史 ? 2月內缺血性中風 ? 10天內胃腸道出血 ? 15天內嚴重外傷 ? 1月內神經外科或眼科手術 ? 控制不好的重度高血壓 ? 近期心肺復蘇 ? 血小板 100,000/mm3， PT50% ? 懷孕 ? 細菌性心內膜炎 ? 糖尿病出血性視網膜病變 溶栓治療 ? 如果沒有絕對禁忌證，所有大塊 PE的病人都應接受溶栓治療。因此在 PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。急性 PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導致左室衰竭所致。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋 CT、床旁 TEE?？擅鞔_診斷。 ? 在血流動力學極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術）。 診 斷 ? 懷疑大塊 PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動脈夾層分離。 深靜脈血栓的檢測 ? 下肢發(fā)現血栓就有理由進行抗凝治療，不必進行進一步的（侵入性）的診斷性檢查。對于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。 B型 US顯示的栓子為管腔內高回聲的信號。 深靜脈血栓的檢測 ? 下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。 ? PE的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。嚴重的肺動脈高壓 (平均肺動脈壓 40mmHg)增加出現并發(fā)證的危險，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內。雖然應注意一些相對禁忌證，但目前不存在絕對禁忌證。由于有其它種類似 PE的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。 肺血管造影 ? 通常認為在所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，可以選擇肺血管造影。包括：心肌梗死、感染性心內膜炎、主動脈夾層、心包填塞及其他。 ? 對于 SCT正常的病人不進行抗凝治療的安全性仍需要進一步的研究。 計算機螺旋斷層攝片術（螺旋 CT） ? SCT是一種經濟實用的方法，最近一項成本 效益比值調查結果提出五種最低費用（最低死亡率）的檢查手段都包括 SCT。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動脈內的血栓。已證明應用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應。 放射性核素肺掃描 ? 肺掃描在可疑的 PE診斷中起著關鍵的作用。 ? 對于那些高齡者， D二聚體的特異性也較低。 ? 另一方面盡管 D二聚體對纖維蛋白非常特異，但對靜脈血栓栓塞并非特異。但這種改變通常與嚴重的 PE相關聯，且各種原因導致的右心室勞損時均可以出現。 常規(guī)輔助檢查 ? PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動脈血氧分壓（ PaO2）正常。 ? 胸部 X線片通常有異常表現，最常見的發(fā)現為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。但是， PE確實常常發(fā)生于無任何危險因子的個體。 癥 狀 ? 暈厥和休克 是合并嚴重的血流動力學反應的中心型 PE病人的特點，常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。個別情況下，數周內呼吸困難可能是進行性的，缺乏原因的進行性呼吸困難使人們想到 PE的診斷。 癥 狀 ? 呼吸困難 通常迅速出現 ,是由于更靠近中心部位的 PE所致。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X線片上可有實變。 10%的 PE是因為肺部 X線或螺旋 CT掃描偶然發(fā)現高度提示 PE的放射學所見，才被懷疑的。在一個經典研究中，無心肺疾患的 PE患者中 97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。 ? 經過治療的，非大塊性 VTE的預后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病 癥 狀 ? PE是一種具有多種臨床表現的潛在致死性疾?。◤难鲃恿W不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈 自然病程與預后 ? 未經治療的靜脈血栓栓塞性疾病 (致命或不致命 )有很高的復發(fā)危險 ? 抗凝治療可以減少 PE患者 75%的死亡率 ? 大塊 PE發(fā)生之前一周，常有許多小的 PE形成。 ? 如果累及盆腔靜脈，則上升為 77%。 ? 如果 DVT局限于腓靜脈， PE的發(fā)生率為 46%。 ? 在該病的總發(fā)病率中心源性 PE僅占小部分。 易 患 因 素 ? 約 10%20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。 ? 可以探查到血栓來源的患者中， 70%90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。 易 患 因 素 ? 因為腓靜脈內的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%70%的病例中找到血栓栓子的起源。 ? 查找 PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細的病史和體格檢查、以及胸部 X線片、血常規(guī)、基礎實驗室檢查等常規(guī)檢查。 易 患 因 素 ? VTE與癌癥之間的關系已被充分證明。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。但基線危險性仍是低的 (每年約為 15/10,000)。 ? 雖然口服避孕藥可以使 DVT的危險性增加 3倍，但年輕婦女的基礎發(fā)病率非常低 (約每年,000)。 易 患 因 素 ? 在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生 VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。 ? 單獨的瓣膜置換術后罕見 PE；但 DVT在冠狀動脈旁路移植術后并不少見 (發(fā)生率 3%9%）。 易 患 因 素 關于制動，即使是短期（一周內）也易于導致 VTE。 ? 已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白Ｃ不敏感（在 90％的病例中是由于Ｖ因子點突變所致的）、因子II20230A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶 III（ ATIII）、蛋白 C和蛋白 S的缺乏 易 患 因 素 ? 繼發(fā)性 創(chuàng)傷 /骨折 卒中 高齡 中心靜脈導管 吸煙 妊娠 /產后期 慢性靜脈機能不全 克隆氏病 腎病綜合癥 粘滯性過高 血小板異常 外科手術 惡性腫瘤 177。 易 患 因 素 ? 原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥 抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量 蛋白 C缺乏 前凝血酶 20230A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（ APCR） 蛋白 S缺乏 異常纖溶酶原血癥 Ⅻ 因子缺乏 易 患 因 素 ? 血栓的先天性易患因素是罕見的。 流 行 病 學 為臨床目的，將 PE分為兩大類： ? 大片狀 PE: 有休克和／或低血壓（收縮壓＜ 90mmHg或血壓下降 ≥ 40mmHg持續(xù) 15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。未經治療的 PE死亡率大約為 30％，但經過抗凝治療后，死亡率可降低至２～８％。由于現代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以 PE可能成為一個更常見的臨床問題。 手術 ? 根部替換： Bentall術、 David術、 Cabrol術、 同種帶瓣主動脈替換 ? 升主動脈替換： Wheat術 ? 弓部替換及象鼻手術： Elephant trunk ? 胸主動脈替換： ? 腹主動脈替換： ? 胸、腹主動脈替換： ? 全替換主動脈替換： ? 主動脈夾層內膜開窗術： ? 優(yōu)點 – 導管介入手術創(chuàng)傷小 、 恢復快 ,多數患者能耐受 – 避免了外科手術過程可能導致的一些并發(fā)癥 導管介入治療方法 ? 對無導管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取 – 近端破口未閉 ， 有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口 ，阻斷真假腔之間的血流交通 – 夾層進展迅速 ， 夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者 ，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運 – 近端破口難以通過帶膜支架封閉 ， 夾層繼續(xù)擴展者 ， 通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端 ，與真腔交通 ， 改善重要臟器缺血 ， 降低假腔壓力 ， 防止夾層延伸增大 ? 對于有遠端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者 – 可能成為與外科手術治療聯合的重要組成部分 急 性 肺 動 脈 栓 塞 的 診 斷 和 治 療 流 行 病 學 ? PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過 10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有 ，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為 6萬例。 ? 急性期應內科治療 ,期間若出現主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓 ,則必須立即中轉手術。 ? ＡＤ的藥物治療有二個主要目標 – 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低 – 二是抑制心臟左室收縮