【正文】 酸血癥、抗凝血酶 III（ ATIII）、蛋白 C和蛋白 S的缺乏 易 患 因 素 ? 繼發(fā)性 創(chuàng)傷 /骨折 卒中 高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙 妊娠 /產(chǎn)后期 慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病 腎病綜合癥 粘滯性過高 血小板異常 外科手術(shù) 惡性腫瘤 177。 ? 單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見 PE；但 DVT在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并不少見 (發(fā)生率 3%9%）。 ? 雖然口服避孕藥可以使 DVT的危險(xiǎn)性增加 3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低 (約每年,000)。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。 ? 查找 PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部 X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查等常規(guī)檢查。 ? 可以探查到血栓來源的患者中， 70%90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。 ? 在該病的總發(fā)病率中心源性 PE僅占小部分。 ? 如果累及盆腔靜脈，則上升為 77%。 ? 經(jīng)過治療的，非大塊性 VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病 癥 狀 ? PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。◤难鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。 10%的 PE是因?yàn)榉尾?X線或螺旋 CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示 PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。 癥 狀 ? 呼吸困難 通常迅速出現(xiàn) ,是由于更靠近中心部位的 PE所致。 癥 狀 ? 暈厥和休克 是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。 ? 胸部 X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。但這種改變通常與嚴(yán)重的 PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。 ? 對(duì)于那些高齡者， D二聚體的特異性也較低。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應(yīng)。 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本 效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手段都包括 SCT。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。由于有其它種類似 PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 (平均肺動(dòng)脈壓 40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。對(duì)于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。 診 斷 ? 懷疑大塊 PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋 CT、床旁 TEE?？擅鞔_診斷。因此在 PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。 溶栓治療 ? 溶栓治療宜高度個(gè)體化。 溶栓治療 美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案： ? 鏈激酶 負(fù)荷量 25萬 IU/30min，繼 10萬 IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注； (1977年 ) ? 尿激酶 負(fù)荷量 4400U/kg/10min，繼 4400U/kg/h維持 24小時(shí)靜脈滴注； (1978年 ) ? rtPA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。 ? 應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ) APTT、 PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白 )；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等。因此，急性 PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（ VFH或 LMWH）。 ? 妊娠時(shí)可使用肝素。 ? 通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。 ? 在復(fù)發(fā)性 VTE或危險(xiǎn)因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長期應(yīng)用口服抗凝劑。 靜脈濾網(wǎng) 適應(yīng)證 ? 對(duì)不能抗凝的 PE或 DVT病人預(yù)防 PE形成 。 , March 4, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :37:5021:37:50March 4, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023年 3月 4日星期六 9時(shí) 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無限完美。 。 , March 4, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 4日星期六 9時(shí) 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 3月 4日星期六 下午 9時(shí) 37分 50秒 21:37: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 3月 4日星期六 9時(shí) 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 :37:5021:37:50March 4, 2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 , March 4, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 ? 肺動(dòng)脈血栓去除去術(shù)后。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 ? 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。 ? 必須合并應(yīng)用肝素 45天至 INR達(dá)治療水平至少 2天。妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量。兩組間 VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑 PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。 ? rtPA負(fù)荷量沖擊并不比 2小時(shí)輸注方案更安全、有效 抗凝治療 ? 抗凝治療為 PE和 DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。溶栓應(yīng)盡可能在 PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。 溶栓治療 絕對(duì)禁忌證 ? 活動(dòng)性內(nèi)出血 ? 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 溶栓治療 相對(duì)禁忌證 ? 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史 ? 2月內(nèi)缺血性中風(fēng) ? 10天內(nèi)胃腸道出血 ? 15天內(nèi)嚴(yán)重外傷 ? 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) ? 控制不好的重度高血壓 ? 近期心肺復(fù)蘇 ? 血小板 100,000/mm3， PT50% ? 懷孕 ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 溶栓治療 ? 如果沒有絕對(duì)禁忌證，所有大塊 PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。急性 PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。 ? 在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動(dòng)檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 B型 US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號(hào)。 ? PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。 肺血管造影 ? 通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。 ? 對(duì)于 SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。 放射性核素肺掃描 ? 肺掃描在可疑的 PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。 ? 另一方面盡管 D二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異，但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。 常規(guī)輔助檢查 ? PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）正常。但是， PE確實(shí)常常發(fā)生于無任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到 PE的診斷。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X線片上可有實(shí)變。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無心肺疾患的 PE患者中 97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈 自然病程與預(yù)后 ? 未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病 (致命或不致命 )有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn) ? 抗凝治療可以減少 PE患者 75%的死亡率 ? 大塊 PE發(fā)生之前一周，常有許多小的 PE形成。 ? 如果 DVT局限于腓靜脈， PE的發(fā)生率為 46%。 易 患 因 素 ? 約 10%20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。 易 患 因 素 ? 因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%70%的病例中找到血栓栓子的起源。 易 患 因 素 ? VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。但基線危險(xiǎn)性仍是低的 (每年約為 15/10,000)。 易 患 因 素 ? 在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生 VTE的危險(xiǎn)性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。 易 患 因 素 關(guān)于制動(dòng)，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致 VTE。 易 患 因 素 ? 原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥 抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量 蛋白 C缺乏 前凝血酶 20230A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（ APCR） 蛋白 S缺乏 異常纖溶酶原血癥 Ⅻ 因子缺乏 易 患 因 素 ? 血栓的先天性易患因素是罕見的。未經(jīng)治療的 PE死亡率大約為 30％，但經(jīng)過抗凝治療后，死亡率可降低至２～８％。 手術(shù) ? 根部替換： Bentall術(shù)、 David術(shù)、 Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 ? 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) ? 弓部替換及象鼻手術(shù)： Elephant trunk ? 胸主動(dòng)脈替換： ? 腹主動(dòng)脈替換： ? 胸、腹主動(dòng)脈替換： ? 全替換主動(dòng)脈替換： ? 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)： ? 優(yōu)點(diǎn) – 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 – 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥 導(dǎo)管介入治療方法 ? 對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取 – 近端破口未閉 ， 有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口 ，阻斷真假腔之間的血流交通 – 夾層進(jìn)展迅速 ， 夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者 ，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) – 近端破口難以通過帶膜支架封閉 ， 夾層繼續(xù)擴(kuò)展者 ， 通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端 ，與真腔交通 ， 改善重要臟器缺血 ， 降低假腔壓力 ， 防止夾層延伸增大 ? 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者 – 可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 的 診 斷 和 治 療 流 行 病 學(xué) ? PE是一個(gè)國際化的健康問題，估計(jì)在法國其年發(fā)生率超過 10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有 ，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為 6萬例。 ? ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) – 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 – 二是抑制心臟左室收縮 ,降低ｄｐ /ｄｔ ,使搏動(dòng)性張力下降。 – 發(fā)病機(jī)制 ? 無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 ? 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄 、 閉塞而致腦脊髓急性缺血 。約 90%一年內(nèi)死亡。 40歲以下的ＡＤ患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 Thoracicaorta Abdominalaorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 發(fā)病機(jī)制 ? 本病主要表現(xiàn)為