【正文】 溶后 12hr測(cè) ACT， ACT IH,否則不用； ? 再通率 80％； ? 過(guò)敏反應(yīng)（寒顫、發(fā)燒和皮疹等，無(wú)休克） %，低血壓 %（下壁多），需處理。 溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)： ? 國(guó)內(nèi)已普及和推廣； ? 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； ? 基層醫(yī)院也可開(kāi)展； ? 再通率可達(dá) 6080％。 ? 包括： AMI（ ST段抬高與壓低， Q波與非 Q波） U A（不穩(wěn)定型心絞痛） ? 現(xiàn)代冠心病由于臨床治療的需要，分為： I、急性冠脈綜合征 II、穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗塞（ AMI） ? AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死 ? 病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞 ? 及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)； ? 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何 2個(gè)均可 心肌酶異常 ? 確診 急性心肌梗塞（ AMI） ? 因此，持續(xù)胸痛 30 ’ ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含 NTG 12＃ 不緩解， ECG前壁（ V16）、 下壁（ II、 III、 AVF、 V79） 導(dǎo)聯(lián) ST?或 CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 溶栓治療 缺點(diǎn)： ? 有禁忌證； ? TIMI III級(jí)血流低， 3035％； ? 再閉塞率高，約 30％； ? 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血 %。 冠脈再通的判斷 ? 胸痛明顯減輕或緩解； ? ECG上抬的 ST段在 2hr內(nèi)回復(fù) 50％以上； ? 出現(xiàn)再灌注心律失常（ AW： PVCs,加速性室性自主心律， Vf； IPW： 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、 BP?和 AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)； ? 酶峰提前（ MBCK前移到 14小時(shí)內(nèi)）； 并發(fā)癥 ? 出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化 道出血 12％，顱內(nèi)出血 %； ? 過(guò)敏： SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹； ? 低血壓： SK、 rSK多見(jiàn)，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 GIK ? 理論上對(duì)穩(wěn)定心電有益； ? 對(duì)未溶栓或溶栓未通的患者，可能有害，因?yàn)榇罅恳后w可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，促進(jìn)左室重構(gòu)和擴(kuò)大，產(chǎn)生心衰； ? 對(duì)已再灌注的患者有益與否，待臨床試驗(yàn)驗(yàn)證； ? 目前，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，研究應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，否則可能有害。 ? 一般用于 CAA、 PTCA或 CABG手術(shù)前的輔助。 ?急性左心室前負(fù)荷過(guò)重 ： 多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。 ?項(xiàng)目 心原性哮喘 支氣管哮喘 ?體征 有基礎(chǔ)心臟病 兩肺滿布哮鳴 ? 的體征心尖部 音，可有肺氣 ? 可聞及舒張期 腫征濕羅音少 ? 奔馬律，兩肺 或無(wú)。 搶救措施： ?嗎啡 ：是治療急性肺水腫的有效藥物。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。 急性心肌梗死頭 24小時(shí)最好不用 。 基本病因的治療 ?高血壓者迅速降壓； ?冠心病者擴(kuò)張冠脈 ， 改善冠脈供血 ， 降低心肌氧耗量 。 – 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 ? 胸痛 可見(jiàn)于 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型ＡＤ ? 腹部劇痛 常見(jiàn)于 Ⅲ 型ＡＤ ? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 – 突發(fā)主動(dòng)脈反流 是Ａ型 AD常見(jiàn)并發(fā)癥 – 目前認(rèn)為其發(fā)病原因 可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 – 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ? 急性心肌梗塞 – 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累 ， 導(dǎo)致急性心肌梗塞 ， 以右冠多見(jiàn) – 這種情況可能掩蓋 AD的診斷 ， 如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果 ， 早期死亡率高達(dá) 71% ， 因此臨床上必須高度重視這種特殊情況 。 ? 急性期應(yīng)內(nèi)科治療 ,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓 ,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。 流 行 病 學(xué) 為臨床目的，將 PE分為兩大類： ? 大片狀 PE: 有休克和／或低血壓（收縮壓＜ 90mmHg或血壓下降 ≥ 40mmHg持續(xù) 15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。 ? 單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見(jiàn) PE；但 DVT在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并不少見(jiàn) (發(fā)生率 3%9%）。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。 ? 可以探查到血栓來(lái)源的患者中， 70%90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。 ? 如果累及盆腔靜脈，則上升為 77%。 10%的 PE是因?yàn)榉尾?X線或螺旋 CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示 PE的放射學(xué)所見(jiàn)，才被懷疑的。 癥 狀 ? 暈厥和休克 是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。但這種改變通常與嚴(yán)重的 PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 (平均肺動(dòng)脈壓 40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過(guò)減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。對(duì)于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過(guò)重，所以肺灌注顯像、螺旋 CT、床旁 TEE常可明確診斷。 溶栓治療 ? 溶栓治療宜高度個(gè)體化。 ? 應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ) APTT、 PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白 )；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等。 ? 妊娠時(shí)可使用肝素。 ? 在復(fù)發(fā)性 VTE或危險(xiǎn)因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝劑。 , March 4, 2023 ? 雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭人。 2023年 3月 4日星期六 9時(shí) 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 4日星期六 下午 9時(shí) 37分 50秒 21:37: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。 2023年 3月 4日星期六 9時(shí) 37分 50秒 21:37:504 March 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。 , March 4, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。 :37:5021:37Mar234Mar23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 ? 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量。對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑 PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。溶栓應(yīng)盡可能在 PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。急性 PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 ? PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。 肺血管造影 ? 通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。 ? 另一方面盡管 D二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異，但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。但是， PE確實(shí)常常發(fā)生于無(wú)任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X線片上可有實(shí)變。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈 自然病程與預(yù)后 ? 未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病 (致命或不致命 )有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn) ? 抗凝治療可以減少 PE患者 75%的死亡率 ? 大塊 PE發(fā)生之前一周，常有許多小的 PE形成。 易 患 因 素 ? 約 10%20%的病例，其栓子來(lái)源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。 易 患 因 素 ? VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。 易 患 因 素 ? 在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生 VTE的危險(xiǎn)性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。 易 患 因 素 ? 原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥 抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過(guò)量 蛋白 C缺乏 前凝血酶 20230A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（ APCR） 蛋白 S缺乏 異常纖溶酶原血癥 Ⅻ 因子缺乏 易 患 因 素 ? 血栓的先天性易患因素是罕見(jiàn)的。 手術(shù) ? 根部替換： Bentall術(shù)、 David術(shù)、 Cabrol術(shù)、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換 ? 升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù) ? 弓部替換及象鼻手術(shù)： Elephant trunk ? 胸主動(dòng)脈替換： ? 腹主動(dòng)脈替換： ? 胸、腹主動(dòng)脈替換： ? 全替換主動(dòng)脈替換： ? 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)： ? 優(yōu)點(diǎn) – 導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 – 避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥 導(dǎo)管介入治療方法 ? 對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取 – 近端破口未閉 ， 有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口 ，阻斷真假腔之間的血流交通 – 夾層進(jìn)展迅速 ， 夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者 ，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn) – 近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉 ， 夾層繼續(xù)擴(kuò)展者 ， 通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端 ，與真腔交通 ， 改善重要臟器缺血 ， 降低假腔壓力 ， 防止夾層延伸增大 ? 對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者 – 可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分 急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 的 診 斷 和 治 療 流 行 病 學(xué) ? PE是一個(gè)國(guó)際化的健康問(wèn)題，估計(jì)在法國(guó)其年發(fā)生率超過(guò) 10萬(wàn)例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有 ，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為 6萬(wàn)例。 – 發(fā)病機(jī)制 ? 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外 ? 夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄 、 閉塞而致腦脊髓急性缺血 。 40歲以下的ＡＤ患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 Thoracicaorta Abdominalaorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 發(fā)病機(jī)制 ? 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。 ?毒毛花甙 K 心率不快者用 。避光；每 6小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量 ,停藥時(shí)宜逐漸減量。 ? 用藥注意事項(xiàng)： 嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。 ?項(xiàng)目 心原性哮喘 支氣管哮喘 ?治療 快速利尿、 氨茶堿、腎上 ?反應(yīng) 血管擴(kuò)張 腺皮質(zhì)激素有 ? 劑、洋地 效。 發(fā)病機(jī)制 急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負(fù)荷過(guò)重 急性左心室后負(fù)荷過(guò)重 心室收縮或舒張功能障礙 左室舒張末壓升高 左房壓力升高 肺靜脈壓力升高 肺毛細(xì)血管壓力升高