【正文】 :37:5021:37:50March 4, 2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 3月 下午 9時(shí) 37分 :37March 4, 2023 ? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 下午 9時(shí) 37分 50秒 下午 9時(shí) 37分 21:37: ? 沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 21:37:5021:37:5021:373/4/2023 9:37:50 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見(jiàn)頻。 外科取栓 外科取栓的適應(yīng)癥包括三種： ? 急性大塊 PE ? 有溶栓禁忌癥 ? 對(duì)溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。它不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。 抗凝治療 ? 在準(zhǔn)備長(zhǎng)期抗凝治療之前， PE的正確診斷是必要的。溶栓的時(shí)間窗一般定為 14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。 一般治療 ? 急性大塊 PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。但對(duì)于腓靜脈及無(wú)癥狀的 DVT的診斷結(jié)果并不可喜。 肺血管造影 ? 直接的 PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。 ? 如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí) Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑 PE。 ? 放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像 放射性核素肺掃描 其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義 ? 若結(jié)果呈高度可能，對(duì) PE診斷的特異性為 96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值 ? 結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外 PE ? 如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? 螺旋 CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。 D二聚體 ? 血漿 D二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性 PE或 DVT時(shí)用定量 ELISA或 ELISAderived的方法檢測(cè)，敏感性較高（ 99%），多大于 500μg/l ，因此 D二聚體 500μg/l可以除外 PE 。 常規(guī)輔助檢查 ? 在評(píng)價(jià) PE診斷的可能性時(shí)，是否存在 VTE的危險(xiǎn)因素是重要的。 癥 狀 ? 胸膜性胸痛 是 PE時(shí)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。 ? 嚴(yán)重的 PE的大部分栓子來(lái)自于近端靜脈的血栓。近來(lái)的尸檢研究顯示了來(lái)源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。 ? 最近護(hù)士研究 (Nurses study)提示吸煙是 PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ? 大約 1/4的術(shù)后 PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者群中甚至更高。 ? 若不屬于上述情況則診斷非大片狀 PE。近年來(lái) ,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展 ,使部分ＤｅＢａｋｅｙ Ⅲ 型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 ， 在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前 ，首先要除外 AD ? 心包填塞 – 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于 AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 – 臨床易誤診為心包炎 ? 休克 – 多由于 Ⅲ 型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致 – 易誤診為消化性潰瘍 、 肝硬化 、 支氣管擴(kuò)張 、 肺結(jié)核和腫瘤等 ? 神經(jīng)系統(tǒng)病變 – 神志異常 、 昏迷 、 偏癱 、 截癱及抽搐等 – 易誤診為腦血管意外 。 重點(diǎn)總結(jié) ?急性左心衰的 臨床表現(xiàn) ?急性左心衰的診斷 ?急性左心衰出現(xiàn) 急性肺水腫的搶救措施 急性肺水腫搶救措施 ? 體位：半臥位或坐位 ? 高流量吸氧： ? 嗎啡： ? 快速利尿： ? 血管擴(kuò)張劑： ? 強(qiáng)心劑： ? 氨茶堿等： 主動(dòng)脈夾層 酒泉市人民醫(yī)院 袁耀峰 概 述 ? 主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD) – 系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 ? 發(fā)病率 – ＡＤ的平均年發(fā)病率為 ～ 1萬(wàn) /10萬(wàn)人口 ,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2023例 – ＡＤ最常發(fā)生在 50～ 7 0歲的男性 ,男女性別比約 3∶ 1, 40歲以下的比較罕見(jiàn) ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 ?毛花甙丙 心率快者用 。 ? 注意事項(xiàng)： 從小劑量開(kāi)始，直至達(dá)到所需效果。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕 病人的煩躁不安 。 ? 可聞及濕羅音 ? 或哮鳴音，以 ? 濕羅音為主。 病因 誘因 ?肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。 ? 心衰的治療措施 ? 強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰， ?受體激動(dòng)劑 多巴胺 25 ?g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺 510 ?g/kg/min ivgtt； 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。 溶栓治療中的特殊問(wèn)題 ? 時(shí)間窗： AMI12hr， 只要有胸痛， ST?即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間； ? 同部位再梗塞：只要胸痛＋ ST ?， 也要溶栓，因有大量存活心肌 ? 老年人溶栓（ 70歲）：對(duì)高危患者（如廣泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有 12％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字 ? 溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來(lái)定。 適應(yīng)證 ? AMI伴 ECG ST段上抬持續(xù) 30 ’ ,含 NTG未恢復(fù)者； ? 年齡 70歲； ? 發(fā)病 12小時(shí)； ? 無(wú)溶栓禁忌 證 者。 ? 只有臨床癥狀不典型，或 ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診。 中 美國(guó)五種最常見(jiàn)死亡原因 (1998 年 WHO統(tǒng)計(jì) ) 中 國(guó) 美 國(guó) 心腦血管疾病 % 心腦血管疾病 % 癌癥 (各類腫瘤 ) % 癌癥 (各類腫瘤 ) % COPD % 意外傷害 % 意外傷害 % 肺炎 % 自殺 % COPD % 每年死于心血管疾病的人數(shù) 其它心血管疾病 590,000 總共死亡人數(shù) = 940,000 突然心臟驟停 350,000 ICCM, WT, 11/2023 心臟性猝死的嚴(yán)重狀況 每天 1000人發(fā)生猝死，任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何人 05 0 , 0 0 01 0 0 , 0 0 01 5 0 , 0 0 02 0 0 , 0 0 02 5 0 , 0 0 03 0 0 , 0 0 0A I D S B r e a s t C a n c e r L u n g C a n c e r S t r o k e S C A急性心肌梗死的急救和治療 酒 泉 市 人 民 醫(yī) 院心內(nèi)科 急性冠脈綜合征概述 ? 定義：指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀。 再灌注治療（ Reperfusion therapy） ? 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注； ? 能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)； ? 能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生； ? 降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后； ? 是 Q波型 AMI最最重要的急救措施，而且開(kāi)始越早越好； ? 主要包括溶栓治療和急診 PTCA＋ 支架植入； ? CABG： 國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也沒(méi)有大量開(kāi)展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。 rtPA（ 50mg） TUCC方案 （高潤(rùn)霖等，中華心血管病雜志 1999； 27（ 3） 174179） ? 溶前一般準(zhǔn)備同上， ASP300mg +肝素 5000IU IV； ? rtPA 8mg IV bolus， 42mg ivgtt?90 ’； ? rtPA輸畢立即給肝素 1000IU/min ?48小時(shí)（維持aPTT60Sec 左右）； ? 改皮下肝素 7500IU Q12hr ?5天； ? 術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上； ? 溶后 45 ’ 1Hr多能再通，再通率達(dá) 8085％； ? 用量小、效果好，必要時(shí)還可用 100mg； ? 對(duì)再閉者可再溶。 ACEI ? 包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”類； ? 抑制循環(huán)和組織中的 RAA系統(tǒng)活性； ? 擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能； ? 有效預(yù)防 AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生； ? 大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明，能改善 AMI患者的預(yù)后； ? AMI無(wú)禁忌癥者，必須使用，且易早期用； ? 用量宜從小到大，漸增加到目的劑量，小劑量有效，大劑量更好； ? 副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即好； 血管緊張素受體拮抗劑（ ARBS） ? ARBS即“ 沙坦”類，包括氯沙坦（ Losartan）、纈沙坦（ Valsartan）等一系列“ 沙坦”類藥物。 心源性休克 用藥 ? 升壓藥：多巴胺 510?g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時(shí)可靜推 510mg， 可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如 2023 ?g/min（ 30 ?g/kg/min）， 方能維持血壓 ； ? 擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用 NTG， 應(yīng)從小劑量開(kāi)始，1040 ?g/min， 可 ?SV和 CO， 降低 PCWP， 增加組織灌注。 急性左心衰竭 （ acute left ventricular heart failure） ?病因 ?發(fā)病機(jī)制 ?臨床表現(xiàn) ?診斷及鑒別診斷 ?治療 病因 ?急性原發(fā)性心肌損害 ?急性左心室負(fù)荷過(guò)重 ?誘因 病因 ?急性原發(fā)性心肌損害：見(jiàn)于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。 ? 項(xiàng)目 心原性哮喘 支氣管哮喘病 ? 癥狀 多見(jiàn)于中老 多從青少年起病 ? 年人，有極 為呼氣性呼吸困 ? 度呼吸困難， 難 ,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， ? 咳白色或粉 達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。其治療對(duì)策包括三個(gè)方面 ： 治療 ?搶救措施： 急性肺水腫的搶救 ?去除誘因 ?基本病因的治療 急性肺水腫搶救措施 ? 體位：半臥位或坐位 ? 高流量吸氧： ? 嗎啡： ? 快速利尿： ? 血管擴(kuò)張劑： ? 強(qiáng)心劑： ? 氨茶堿等： 搶救措施： ?體位： 半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。也可用新藥丁脲胺12mg靜注。 搶救措施： ?強(qiáng)心甙： 適用于快速心房顫動(dòng)或已有心臟增大 ， 伴左心室收縮功能不全者 ， 原已用洋地黃如無(wú)中毒可能者仍可應(yīng)用 。 去除誘因 ?有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染； ?心律失常 及時(shí)糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。約 90%一年內(nèi)死亡。 ? ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo) – 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 – 二是抑制心臟左室收縮 ,降低ｄｐ /ｄｔ ,使搏動(dòng)性張力下降。未經(jīng)治療的 PE死亡率大約為 30％，但經(jīng)過(guò)抗凝治療后，死亡率可降低至２～８％。 易 患 因 素 關(guān)于制動(dòng)，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致 VTE。但基線危險(xiǎn)性仍是低的 (每年約為 15/10,000)。 易 患 因 素 ? 因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%70%的病例中找到血栓栓子的起源。 ? 如果 DVT局限于腓靜脈， PE的發(fā)生率為 46%。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無(wú)心肺疾患的 PE患者中 97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到 PE的診