【正文】 總 結(jié) (1) ? 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高 ? 抑郁焦慮的治療可以 – 消除患者各種軀體化癥狀 – 改善原發(fā)疾病 – 恢復(fù)社會(huì)功能 ? 抑郁 /焦慮治療目標(biāo)是徹底消除癥狀，達(dá)到 臨床治愈 ? 循證醫(yī)學(xué)研究的匯總分析中，證實(shí) SNRI與 SSRIs比較有更高的 臨床治愈率 *， 更快速消除焦慮和軀體癥狀 總 結(jié) (2) ? 在神經(jīng)科處理精神癥狀時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題 : ?診斷是否正確 ? ?患者是否伴有精神病性癥狀 ? ?患者是否得到適當(dāng)治療 (劑量及療程 )? ?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量 ? ?患者依從性是否好 ? ?藥物使用方式是否合適 ? ?治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的 ? ?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙 ? ?是否存在其他干擾治療的因素 ? 歡迎來指導(dǎo)，謝謝 。茶堿中毒往往很嚴(yán)重，甚至可致死。 ? 另 1例 70歲老人應(yīng)用 氟伏沙明 ，從 50mg/d后，茶堿水平升高３倍，出現(xiàn)厭食、惡心、室上性心動(dòng)過速和大發(fā)作中毒癥狀。 地高辛 ? 有報(bào)道 氟西汀 、 帕羅西汀 均可升高地高辛血藥水平，而地高辛治療指數(shù)低，應(yīng)特別注意心臟病人的使用！ 茶堿 ? 有數(shù)例 氟伏沙明 和茶堿聯(lián)用引起臨床明顯相互作用的報(bào)道，老人居多。－阻滯劑氧化代謝之故。 223。 鈣拮抗劑 ? 氟西汀 和鈣拮抗劑聯(lián)用可引起惡心、潮紅和水腫等中毒癥狀。 ? 舍曲林 和華法令的相互作用由于舍曲林原藥和代謝物的共同抑制而得到加強(qiáng)。 ? 氟西汀 也有類似升高的報(bào)道。 抗凝藥 ? 氟伏沙明 可升高華法令的血藥水平 65％，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 ? 氟西汀 與 帕羅西汀 由 CYP２ D6介導(dǎo)代謝的１ C型抗心律失常藥心律平、氟卡尼、英卡尼聯(lián)用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。 ? 較多證據(jù)表明 TCAs和作用于雙通道的抗抑郁劑能夠有效預(yù)防偏頭痛和緊張型頭痛，而其他抗抑郁劑的證據(jù)很少 治療注意事項(xiàng) ? TCAs和 SSRIs等抗抑郁劑有降低驚厥發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇的作用，尤其是大劑量時(shí)，故不宜大劑量 TCAs治療癲癇患者 ? TCAs能改善 PD患者的情感和部分運(yùn)動(dòng)癥狀，但會(huì)影響認(rèn)知功能。59:608619. 123自評(píng)社會(huì)適應(yīng)量表 (平均 ? 標(biāo)準(zhǔn)差) 無療效 改善 臨床治愈 健康對(duì)照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482) ? ? 工作、社會(huì)功能只在 “臨床治愈” 后完全正常化 * 神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的藥物治療 常用抗抑郁藥物 ? NaSSA – 作用機(jī)制：增加 NTH和 5HT傳遞、阻滯 5HT 5HT3受體、拮抗腎上腺素神經(jīng)原突觸 ?2 – 受體； – 適應(yīng)：抑郁癥伴焦慮、激越或失眠的患者 – 起效較快： 1～ 2周 – 代表藥物：米氮平 ? 不良反應(yīng) – 過度鎮(zhèn)靜、體重增加等 藥物的相互作用 藥物治療的注意事項(xiàng) ? 除 AD外， PD、腦卒中、癲癇及 MS等常有認(rèn)知功能損害。 2023. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995。14:320. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2023。 1993. AHCPR publication 930551. 2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2023。 ? 維持治療：首次發(fā)作者維持治療 6～ 8月，必要時(shí)可酌情繼續(xù) 綜合干預(yù) ? 注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突 ? 藥物治療同時(shí)，重視心理治療（解釋、認(rèn)知治療等）和家庭社會(huì)支持 會(huì)診或轉(zhuǎn)診 ? 情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診 注意藥物相互作用 : ? 誘導(dǎo)或抑制 CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991。如治療 4～ 8周無效，宜改用其它作用機(jī)制的藥物。3:774779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 軀體癥狀的個(gè)數(shù) * 抑郁患病率(%) 其他精神障礙 情緒障礙（焦慮 /抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) ?9 (n=139) 頭痛是抑郁 /焦慮患者最多見的軀體主述之一 常見軀體癥狀 : ?頭痛 ?頭暈 ? 疲乏 ? 失眠 ? 背痛 /腹痛 /胸痛 /四肢關(guān)節(jié)痛 ? 月經(jīng)紊亂 ? 消化道不適 ? 性功能障礙 多個(gè) 軀體癥狀 可能預(yù)示 抑郁癥 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)偏頭痛預(yù)防性治療推薦 ? 第 1組 :中等 明顯療效 ,證據(jù)強(qiáng)度高 ,有一定頻率和程度的不良反應(yīng) : – 阿米替林 ,雙丙戊酸鈉 ,普奈洛爾 ,timolol ? 第 2組 :療效不及第 1組 ,證據(jù)強(qiáng)度低 ,有一定的不良反應(yīng) – 阿司匹林 ,美托洛爾 ,尼莫地平 ,加巴噴丁 ,氟西汀 ,鎂 ,維生素 B2等 ? 第 3組 :來自于專家共識(shí)或經(jīng)驗(yàn) , – 多塞平 ,帕羅西汀 ,舍曲林 ,米氮平 ,文拉法辛 等 ? 第 4組 :中等 明顯療效 ,證據(jù)強(qiáng)度高 ,不良反應(yīng)值得重視 : – 美西麥角 ,氟桂利嗪 ,苯噻啶等 ? 第 5組 :證據(jù)證明無效 : – 卡馬西平 ,氯硝西泮 , 拉莫三嗪 ,硝苯地平 ,尼卡地平等 臨床特點(diǎn)歸納 ? 抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一 ? 對(duì)抑郁和焦慮狀態(tài)的識(shí)別非常重要 ? 及時(shí)識(shí)別、治療抑郁 /焦慮有利于原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會(huì)功能。3:774779. 神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多 神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點(diǎn) –不主動(dòng)敘述情緒癥狀 –多見主述為 睡眠問題 、 疲乏 及不確定位置的 軀體疼痛 –癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994。 抑郁與癲癇的關(guān)系是雙向的，病因多重而復(fù)雜 1． Benedetti F, Bernasconi A， Pontiggia A. Depression and neurological disorders. Curr Opin Psychiatry， 2023， 19:14–18. 2． Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry， 2023， 7:213220. 3． Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry， 2023， 19:294–298. 4． Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson’s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2023， 76。4852. 5. Ring HA, SerraMestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2023， 72:12– 21. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson’s disease： . Neurology, 2023， 58(Suppl 1):S63– S70. MS及癲癇伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 1~6 ? 精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠異常、認(rèn)知改變和疲乏是 MS和抑郁共有的表現(xiàn) ? 抑郁多見于復(fù)發(fā)和用激素治療期間 MS患者的抑郁可能與病灶部位（額葉、顳葉）及炎癥有關(guān) ? 抑郁可為癲癇發(fā)作和發(fā)作后表現(xiàn)，但更多見于發(fā)作間期。晚期患者出現(xiàn)治療的“開關(guān)”現(xiàn)象，有抑郁焦慮情緒，使得診斷困難。4852. 5. Ring HA, SerraMestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2023， 72:12– 21. 6. Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson’s disease： . Neurology, 2023， 58(Suppl 1):S63– S70. PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 1~6 ? 常見的精神運(yùn)動(dòng)遲緩、淡漠、興致缺乏、身體語言減少、自主神經(jīng)癥狀容易與抑郁混淆 ? 常見的失眠、注意差、疲乏、震顫、不安和自主神經(jīng)癥狀又容易與焦慮混淆。93:32333 Miller, O’Callaghan. Metabolism 2023:51:510 抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn) ? 核心癥狀 – 情緒低落 – 興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏 ? 其它癥狀： – 睡眠障礙 – 軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀 – 出現(xiàn)焦慮或激越癥狀 – 記憶力減退、注意力難集中 焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn) ? 過份焦慮 – 焦躁：經(jīng)常、無緣無故感到心煩 – 緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛 ? 過份擔(dān)心 – 總是感到心神不寧，過度擔(dān)心一些小事 卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 1~6 ? 研究認(rèn)為 PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢(shì)半球和前部半球損害更容易發(fā)生 PSD，但 meta分析未見部位相關(guān)性 ? “血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占 1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān) PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認(rèn)知損害而不被訴說或識(shí)別 1．