【正文】 2023/1/312023/1/312023/1/3。 2023/1/312023/1/31Tuesday, January 31, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023/1/312023/1/31January 31, 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 2023年 1月 31日星期二 2023/1/312023/1/312023/1/31 1比不了得就不比，得不到的就不要。 2023/1/312023/1/312023/1/31Tuesday, January 31, 2023 1乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問年。 2023/1/312023/1/312023/1/311/31/2023 9:30:28 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 Thanks for your attention 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 – + – – – 感染過 HBV或注射過 HBV疫苗，有免疫力。 HBV自限性感染不同病毒標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)相圖 Incubation (412 weeks) Active Infection (212 weeks) Improve (216 weeks) Recovery (Years) Symptoms HBsAg antiHBc Total antiHBs Time Relative Concentration antiHBe HBeAg antiHBcIgM HBV慢性感染不同病毒標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)相圖 HBeAg AntiHBc Total Incubation (412 weeks) Acute Infection (6 months) Chronic Infection (Years) Relative Concentration Time HBsAg AntiHBcIgM Symptoms 臨床常見 HBV血清標(biāo)志物的陽性模式 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc – – – – – 未感染 HBV + – + – + “大三陽”示急、慢性乙肝，病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。 前 S抗原和抗 前 S ?前 S抗原出現(xiàn)較早，與 HBeAg和 HBVDNA顯著相關(guān)，可作為 HBV早期感染的指標(biāo)，并反映 HBV復(fù)制。 ?約 5~15%慢性乙肝患者抗 HBcIgM陽性，在活動(dòng)期更為明顯。 ?抗 HBcIgM陽性是 HBV感染后在血液中最早出現(xiàn)的抗體，通常在 ALT升高時(shí)出現(xiàn)。 抗 HBc ?包括 IgG、 IgM和 IgA，目前常檢測(cè)的是總抗 HBc。 ?HBeAg和抗 HBe雙陽性，可能為野生株和變異株同時(shí)存在，預(yù)后差。 抗 HBe ? 急性乙肝陽性表示病情恢復(fù)，傳染性降低。 ? e抗原陽性孕婦， HBV母嬰傳播率很高。 ?被動(dòng)免疫 HBeAg ? 急性乙肝或慢性乙肝均可陽性，急性乙肝持續(xù)陽性者，可發(fā)展為慢性乙肝。 ?一般在 HBsAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，常示疾病恢復(fù)?？沙掷m(xù)數(shù)年，滴度與保護(hù)作用平行，一般認(rèn)為具有 20~30IU/ml機(jī)體具有保護(hù)力。 ?最新文獻(xiàn)報(bào)道： HBsAg濃度可以反映體內(nèi) HBV cccDNA的水平，作為抗病毒治療的有用評(píng)價(jià)指標(biāo)（派羅欣、 PEGIFNγ）。 ?典型 HBV感染， HBsAg在 ALT和癥狀出現(xiàn)前 2~4周檢出，急性乙肝恢復(fù)后 1~4個(gè)月消失。 ? 抗 HDVIgG：是 HDV既往感染的標(biāo)志。 HBV感染者感染 HDV后易加重病情 ,易慢性化，易演變?yōu)楦斡不?，易發(fā)展為肝癌。但在細(xì)胞核內(nèi)的 HDV能夠自行復(fù)制。 ? IgM型抗體可作用于早期診斷 ， 可反映病情的活動(dòng)性 。 ? IgG型抗體恢復(fù)期效價(jià)高于急性期 4倍者 ， 提示新近感染 ， IgG型抗體 912月后呈現(xiàn)低水平 。 ? IgG型抗體出現(xiàn)于恢復(fù)期，可持久存在，是 保護(hù)性抗體 ，即獲得免疫力的標(biāo)志，也是既往感染的標(biāo)志。 ? 乙型 、 丙型和丁型肝炎是垂直傳播 、 血液傳播和性傳播途徑 ， 傳染源是慢性患者和病毒攜帶者 ， 絕大多數(shù)屬于慢性感染和亞臨床感染 。 ? 7種病毒中 ， 除 HBV和 TTV屬于 DNA病毒外 ， 其余均屬于 RNA病毒 。 ? 按照病原分類 ， 目前已經(jīng)確定的病毒性肝炎共有 5型 ， 即甲型 (HAV)、 乙型 (HBV)、丙型 (HCV)、 丁型 (HDV)、 戊型 (HEV)。 （ 4）也存在于紅細(xì)胞內(nèi)，標(biāo)本溶血會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。 （ 2）神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者 NSE異常升高，可用于鑒別診斷及療效評(píng)價(jià)。 NSE是小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 （ 4）約有 5％前列腺癌患者 TPSA在正常范圍，但前列腺酸性磷酸酶升高，同時(shí)檢測(cè)可提高前列腺癌的診斷率。當(dāng)游離型 PSA(FPSA)／結(jié)合型 PSA(TPSA)比例 ，診斷前列腺癌的敏感性和特異性分別為 92%和 90%。 (3) 前列腺癌血清結(jié)合型 PSA明顯升高，游離型顯著下降。 TPSA性率為 50 ~80%。 臨床意義 （ 1） PSA是目前診斷前列腺癌最敏感的特異性標(biāo)志物，具有器官特異性。 正常參考值范圍 正常男性血清 TPSA?g/L 。 6. 前列腺特異性抗原 (PSA) PSA是由前列腺上皮細(xì)胞合成的糖蛋白，僅存在于前列腺上皮細(xì)胞的胞質(zhì)、導(dǎo)管上皮和粘液內(nèi)，具有糜蛋白酶樣和胰蛋白酶活性，在血中半衰期僅為 2~。 （ 2）胃癌陽性率為 50％、結(jié)直腸癌為 60％、肝癌陽性率為 51％。胎兒的胰腺、肝臟、腸等組織也存在此種抗原。慢性肝病（ 57%）、腹膜炎（ 59%）、子宮良性疾?。?20%）、心和腎臟功能不全（ 10%）出現(xiàn)升高。 (5) 良性和惡性胸腹水中 CA 125升高，羊水中也有較高水平。 (3) 腫瘤復(fù)發(fā) CA125升高先于臨床癥狀，因此，監(jiān)測(cè)血清 CA125水平有助于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的觀察。 (2) 是上皮性卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)志物，約 80%的患者出現(xiàn)升高。存在于上皮性卵巢癌組織和病人血清中。 (4) 透析腎衰患者（ 20%）、慢肝（ 5%）、良性乳腺疾?。?4%）可能會(huì)出現(xiàn)升高。 (2) 是監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳指標(biāo)。 3. CA 153 1984年 Hilkens等以人乳脂肪球糖蛋白制備的單克隆抗體所識(shí)別的抗原，主要位于乳腺癌細(xì)胞，分子量為 400Kd，分子結(jié)構(gòu)至今不清楚。應(yīng)注意：約 7~10%患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)血清 CEA升高不明顯。 (4） 監(jiān)測(cè) CEA有助于腫瘤術(shù)后觀察及療效判斷。 (2) 惡性疾?。? CEA顯著升高見于結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌、甲狀腺髓樣癌等，一般無助于各腫瘤的早期診斷。 臨床意義 (1) 良性疾病： 部分重度吸煙者(20~40%)血清 CEA升高。 CEA屬非器官特異性腫瘤相關(guān)抗原，分泌 CEA的腫瘤大多位于空腔臟器，如胃腸道、呼吸道、泌尿道等。 (CEA) 1965年從胎兒和結(jié)腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的，為一大分子多糖復(fù)合物。 (5) 肝硬化等肝臟疾病動(dòng)態(tài)觀察 AFP濃度變化，對(duì)早期診斷原發(fā)性肝癌有重要價(jià)值。 (3) 良性肝臟疾病，如肝炎、肝硬化等血清AFP水平也可升高，但常為輕中度。必須注意：約 20~30%的原發(fā)性肝癌血清AFP正常。出生后，AFP合成受抑制，一年內(nèi)降至正常水平。分娩后 3周降為正常。肝臟來源和胚胎來源的 AFP存在共同的免疫特異性。 要注意假陰性和假陽性問題 腫瘤瘤體與腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系 結(jié)直腸腫瘤 —— CEA 卵巢癌 —— CA125 肺癌 —— CYFRA211（ CK19） (AFP) 由卵黃囊和胚胎期肝細(xì)胞合成的胚胎蛋白，屬胚胎性抗原標(biāo)志物。 觀察腫瘤復(fù)發(fā)和療效的監(jiān)測(cè)是腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用的重要方面。 免疫篇 ?腫瘤標(biāo)志物 ?肝炎病毒標(biāo)志物 一、腫瘤標(biāo)志物 的經(jīng)驗(yàn)，比較理想并有較好臨床價(jià)值的是： ?甲胎蛋白（ AFP）應(yīng)用于原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)人群普查 ?EB病毒 IgA抗體（ EBVIgA）應(yīng)用于鼻咽癌高發(fā)區(qū)普查 ?前列腺特異性抗原（ PSA） 應(yīng)用于前列腺癌的初篩 切忌僅根據(jù)某腫瘤標(biāo)志物一時(shí)升高，輕易下診斷；即使明顯升高也應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、檢查結(jié)果等綜合分析判斷。 臨床意義： ? 垂體 TSH瘤、異源性腫瘤（分泌 TSH）、甲狀腺激素抵抗綜合征（全身或垂體性抵抗）時(shí)，TSH升高或正常，同時(shí)有 FT4和或 FT3增高。下丘腦和垂體病變所致甲減時(shí)，根據(jù)其病變性質(zhì)和程度， TSH降低或正常偏低。服用過量甲狀腺激素可使 TSH降低。 參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）： TSH － mIU / L 臨床意義： ? 原發(fā)性甲亢時(shí)， sTSH低于正常，較 FT4和 FT3更敏感，一般可替代 TRH興奮試驗(yàn)。 參考值（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）： FT3 － ng/ L FT4 － ng / L 臨床意義： ? FT3和 FT4較 TT3和 TT4敏感，在甲亢初期或復(fù)發(fā)早期 FT3和 FT4升高可先于 TT3和 TT4。 ? 低 T3綜合征是由非甲狀腺疾病引起的 TT3 和FT3降低，如疾病進(jìn)一步加重， TT4和 FT4也可降低。 ? T3型甲亢時(shí) TT3和 FT3增高， TT4和 FT4正常，見于甲亢初期、復(fù)發(fā)早期和缺碘等情況。 其他酶學(xué)檢測(cè) 六、 甲狀腺疾病檢查 TT3 和 TT4 的測(cè)定 原理： 全部 T4和 20%的 T3由甲狀腺濾泡上皮直接合成和分泌， 80% 的 T3由 T4在外周組織脫碘而來，血液中大部分甲狀腺激素與 TBG呈可逆性結(jié)合， T3和 T4與蛋白結(jié)合的量分別為%和 %，測(cè)定 TT3和 TT4分別代表結(jié)合與游離 T3和 T4的總量。 （ AMS） 參考值： 20115U/L 臨床意義： 升高：多見于急性胰腺炎，發(fā)病后 612h開始升高， 1272h達(dá)高峰， 35d恢復(fù)正常。 參考值： 685ug/L 臨床意義： 增高： AMI（ 、 512H高峰、 1830h恢復(fù)） 5. B型心鈉肽 （ BNP）測(cè)定 人體血循環(huán)中的 BNP主要來自心臟，當(dāng)心臟中的壓 力升高時(shí)，做為應(yīng)激反應(yīng)， BNP分子釋放到血液中。 在不穩(wěn)定型心絞痛判斷微小心肌損傷 。 參考值： CKMB〈 5% CK， 024U/L 增高： AMI（ 38H升高 、 1036H高峰 、 4872H恢復(fù) ） ； 其他心肌損傷 （ 心肌炎 、 心絞痛 ） （ cTnI）檢測(cè) 是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白 ， 有極高的心肌組織特 異性 ， 循環(huán)水平很低 ， 在心肌細(xì)胞受損時(shí)釋放 出來 。 參考值： 37174U/L 臨床意義： 增高： AMI（ 38H升高、 1036H高峰、 34D恢復(fù)）； 心肌炎及肌肉疾病（多發(fā)性肌炎、重癥肌無 力、骨骼肌損傷） 五、心肌損傷指標(biāo)的檢測(cè) 2. CKMB同工酶測(cè)定 通過電泳 ,將血清 CK分為三種亞型 ， CKBB主 要存在于腦組織 ， CKMB主要存在于心肌組 織 ， CKMM主要存在于骨骼肌和心肌組織 。 參考值： 臨床意義： 升高是 動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一 ， 也 見于糖尿病 、 腎病綜合癥 。 參考值： 臨床意義： 降低是 動(dòng)脈粥樣硬化的脂類危險(xiǎn)因素之一 ， 也見于某些遺傳性高脂血癥 ， 以及糖尿病 、 腎病綜合癥脂代謝紊亂 。 A （ apoA） apoA主要存在于 HDL中 ， 以 apoAⅠ 為主 ， 約 占 70%左右 ， 是反映 HDL水平的指標(biāo) 。 (a)檢測(cè) 組成與結(jié)構(gòu)類似于 LDL， 但分子量 、 顆粒較 大 ， 電泳較慢 ， 含有 Apo(a)為其特有 。 （ LDL） 是含 CHO最多的脂蛋白 ， 載脂蛋白主要是 ApoB 100， 主要來源于血漿 VLDL降解 ， 可以被外周 組織識(shí)別利用 ， 被認(rèn)為是 動(dòng)脈硬化脂蛋白 。 Apo和脂類約各占 1/2， 使 FC轉(zhuǎn)變?yōu)?CE， 轉(zhuǎn)運(yùn) 外周組織 CHO→ 肝細(xì)胞分 解 ， 被認(rèn)為是 抗動(dòng)脈硬化脂蛋白 。 （ HDL） 主要來源于肝臟 ， 其次為小腸 。 參考值：