二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評(píng)資料準(zhǔn)備(參考版)
2025-01-07 16:08本頁(yè)面
【正文】 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 八、統(tǒng)計(jì)臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目和醫(yī)技科 室基本技術(shù)項(xiàng)目 由醫(yī)務(wù)科牽頭、病統(tǒng)科（室）協(xié)助，各臨床科 室按照附件 1所列學(xué)科設(shè)置與專業(yè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)各專科基 本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目完成情況（以病歷為依據(jù)）。除要求在病歷中如實(shí)反映外，至少應(yīng)具 備以下六種： 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告登記本（包括醫(yī) 療缺陷、輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤、 跌倒及墜床、意外傷害、設(shè)備故障傷害及醫(yī)療并發(fā)癥 等）。 科室交接班記錄本（危重病人同時(shí)在病歷 中書(shū)面交班）。 臨床病例討論記錄本（含疑難、死亡、術(shù) 前討論，同時(shí)還要記錄在病歷中）。 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 七、臨床科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度必備的工作記錄本 或登記本。 ②醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)核心制度 —— 至少包括且不限于衛(wèi)生部公布的 13項(xiàng)核心制度 如臨床“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)報(bào)告 制度等 ③對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理措施（ 包括制度、流程和突發(fā)事件的處置預(yù)案 ） 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 四、醫(yī)院修訂整理成書(shū)（冊(cè)）的最新迎評(píng)資料 主要包括： 護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè) 醫(yī)院感染管理手冊(cè) 制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體應(yīng)急預(yù)案、 部門預(yù)案和各種專項(xiàng)預(yù)案，匯編成 《 應(yīng)急預(yù)案集 》 醫(yī)院迎接評(píng)審 《 匯報(bào)材料 》 ，應(yīng)包括： 醫(yī)院簡(jiǎn)介、創(chuàng)建工作匯報(bào)和自查評(píng)價(jià)表等材料。 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評(píng)資料 主要包括 ： 1近 3年完成政府指令性任務(wù)統(tǒng)計(jì)，完成率 100% （主管部門證明） —— 重點(diǎn)是近 3年對(duì)口幫扶基層醫(yī)院情況和接受三級(jí)醫(yī)院對(duì) 口支援情況（協(xié)議、總結(jié)） 1評(píng)審前 3年（含評(píng)審當(dāng)年）醫(yī)院無(wú)不良執(zhí)業(yè)為 積分，未受到主管部門通報(bào)批評(píng)，無(wú)不良事件被新聞 媒體曝光，未發(fā)生因醫(yī)方問(wèn)題引發(fā)的群體性事件。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版）實(shí)施細(xì)則介紹 ?評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變 ?33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室 ?醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ?迎評(píng)資料準(zhǔn)備 主要內(nèi)容 一、按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解目標(biāo)任務(wù)，落實(shí)責(zé)任人 —— 包括分管院領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和第一責(zé)任人 二、準(zhǔn)備資料時(shí)限要求 評(píng)審前 3年（ 2023— 2023）并順延至評(píng)審前 按省廳 2023版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求資料準(zhǔn)備 3年 按省廳 2023版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求準(zhǔn)備 2年 按衛(wèi)生部 2023版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新要求資料至少準(zhǔn)備 1年 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評(píng)資料 主要包括： 醫(yī)院組織架構(gòu)圖 醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 醫(yī)院人力資源配置一覽表 —— 衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)崗位配置應(yīng)包括學(xué)歷、職稱、年 齡結(jié)構(gòu)及從事該專業(yè)年限及培訓(xùn)、考核情況 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評(píng)資料 主要包括： 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)登記花名冊(cè)和專業(yè)技術(shù) 檔案 —— 包括醫(yī)院對(duì)其業(yè)務(wù)能力考核、認(rèn)定、準(zhǔn)入授權(quán)、定期考核 （每?jī)赡暌淮危┘皠?dòng)態(tài)管理和再授權(quán)情況 評(píng)審前 5年科研（市級(jí)及以上）立項(xiàng)及獲獎(jiǎng)情況 評(píng)審前 3年承擔(dān)市級(jí)及以上繼續(xù)教育項(xiàng)目情況 迎評(píng)資料準(zhǔn)備 三、必須由全院統(tǒng)一準(zhǔn)備的迎評(píng)資料 主要包括： 評(píng)審前 3年、衛(wèi)生技術(shù)人員發(fā)表論文統(tǒng)計(jì)表 —— 學(xué)科帶頭人發(fā)表論文另外進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育工作情況 —— 包括承擔(dān)教學(xué)工作種類和質(zhì)量，與醫(yī)學(xué)院校簽訂的 協(xié)議書(shū)，近 3年實(shí)習(xí)生花名冊(cè)，實(shí)習(xí)生成績(jī)?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及管理 制度，帶習(xí)教師確認(rèn)情況及激勵(lì)教學(xué)的措施等 。 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期如實(shí)上報(bào)逐 步過(guò)渡到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生行政主管部門；或由后者從病案首頁(yè) 入網(wǎng)后直接提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任科室 ?第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理 —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第四節(jié)：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選） —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第二十三節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（含病歷書(shū)寫(xiě)要求和病案首頁(yè)填寫(xiě)要求） —— 質(zhì)控科、病統(tǒng)科（室）、臨床各科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 ?第五節(jié)：住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床各科室 ?第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、各手術(shù)科室 ?第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科 ?第八節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選、縣醫(yī)院為必選） —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量責(zé)任科室 ?第九節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、傳染病科
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