xxxx鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2025-01-07 04:41本頁面
【正文】 （關(guān)鍵是書寫不認(rèn)真） 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 要求： 輔助檢查單項(xiàng)目填寫齊全； 輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相一致； 化驗(yàn)單粘貼規(guī)范、有標(biāo)識(shí)，如結(jié)果異常用紅筆標(biāo)記；結(jié)果正常用藍(lán)筆標(biāo)記；粘貼按照時(shí)間順序采用疊瓦式粘貼，（ 1厘米） 醫(yī)囑缺陷 醫(yī)囑醫(yī)生未簽字，護(hù)士即執(zhí)行； 醫(yī)囑填寫筆跡不一致，有鉛筆書寫字樣 ；醫(yī)囑有涂改； 重整醫(yī)囑不規(guī)范； 醫(yī)囑取消無時(shí)間；醫(yī)囑取消用“ DC”代表； 長期醫(yī)囑無疾病護(hù)理常規(guī)； 病危通知書醫(yī)囑中不規(guī)范； 要求： 采用新的醫(yī)囑單，無醫(yī)師 簽名，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)囑； 醫(yī)囑不得涂改，醫(yī)囑取 消，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo) 注“取消”字樣，醫(yī)生簽全 名、時(shí)間； 重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后以行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時(shí)間、整理人，另取醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并注明重整醫(yī)囑的時(shí)間，將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期、時(shí)間和內(nèi)容。如心電圖報(bào)告單； 醫(yī)囑與報(bào)告單不一致。 要求： 填寫項(xiàng)目齊全、內(nèi)容規(guī) 范，與其他記錄相一致； 相關(guān)人員及時(shí)進(jìn)行簽名； 輔助檢查缺陷 不規(guī)范書寫。 要求： 一般項(xiàng)目要填寫齊全； （不得空項(xiàng)） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、 巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評估 和安全核查并及時(shí)簽字； 知情告知缺陷 醫(yī)患談話記錄缺陷； （ 1）填寫內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡單； （ 2）主管醫(yī)師不簽字、主管護(hù)士不簽字；或家屬未簽字； （ 3）談話記錄時(shí)間未填寫。 不能圍繞討論目的進(jìn)行發(fā)言； 參加人員缺陷（無護(hù)理人員、 麻醉師） 參加討論人員發(fā)言的人員少； （住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總 結(jié)） 對可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取 的教訓(xùn)無或較少（很原則） 要求： 凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論；（死亡后一周內(nèi)） 參加人員要齊全（所涉及到的各科人員） 要圍繞討論目的進(jìn)行，如對死因的判定、評價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為、可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施； 必須有主持人小結(jié)意見。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞； 主持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師； 記錄須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)簽字。 下發(fā)病危通知后無搶救記錄； 搶救記錄內(nèi)容描述欠缺， 如病情發(fā)生變化及時(shí)間未描述、 采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如 “給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等 搶救措施”；搶救后的效果如何 不清楚； 要求： 下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄； 搶救記錄應(yīng)及時(shí)書寫，搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成； 凡是危重癥搶救病歷必須認(rèn)真書寫，詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱； 屬于搶救病例，在首頁都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)； 按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑中要有相應(yīng)的搶救醫(yī)囑； 搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務(wù)人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細(xì)記錄，要有患者或家屬簽字證明； 要有指導(dǎo)醫(yī)師的簽名。 特別強(qiáng)調(diào)注意手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)。 （ 1）格式不規(guī)范，未采用新的格式規(guī) 范來
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